Missions INTERPLAST-FRANCE

Coumbacara Haute Casamance (Sénégal) du 30 octobre au 12 novembre 2011

2011-11-07T12:35:00.000-08:00

Marovoay (Madagascar) du 17 avril au 30 avril 2011

2011-04-30T12:34:00.000-07:00

Thiadiaye Siné Saloum (Sénégal) du 29 janvier au 5 février 2011

2011-02-05T12:14:00.000-08:00

Kofoïssa (Bénin) du 31 octobre au 13 novembre 2010

2010-10-31T12:12:00.000-07:00

BURKINA FASO Ouagadougou Octobre 2010

2010-08-24T02:05:00.000-07:00

mission reportée sine die

Dr Patrick Knipper, plasticien, Paris

Dr Patrick Antoine, anesthésiste, Royan

1ere mission de chirurgie réparatrice à Ouagadougou
en collaboration avec TMI Assistance

Chirurgie plastique en situation précaire (Patrick Knipper)

2010-08-23T10:50:00.000-07:00

Cliquez ici pour télécharger l'article de Patrick Knipper publié en 2003 dans Maîtrise Orthopédique, le journal français de l'orthopédie

La chirurgie plastique en situation précaire est l’exercice de cette spécialité en situation difficile. Elle se caractérise par la pratique de la chirurgie plastique dans un environnement nouveau et pénible, par un lieu d’exercice précaire, par des pathologies rencontrées particulières et par la nécessité de connaître de nombreux horizons de la chirurgie plastique (chirurgie de la main, chirurgie des séquelles de brûlures, chirurgie orthopédique et traumatologie, chirurgie maxillo-faciale, etc...).
Vous allez partir pour la première fois et vous vous posez diverses questions sur cette nouvelle aventure : quelles pathologies vais-je rencontrer ? Quelles seront les conditions opératoires ? Quelles techniques vais-je devoir utiliser ? Quel matériel vais-je devoir emporter ? etc...
Cet article va essayer de répondre simplement à vos questions en vous apportant des solutions que nous avons trouvées dans nos missions. Ce que vous allez lire aujourd’hui, vous pourrez l’écrire demain et, nous l’espérons, en l’améliorant. Nous avons voulu rassembler, dans ces quelques lignes, l’expérience de plusieurs missions de chirurgie plastique effectuées dans différents pays : Congo, Togo, Bénin, Nigéria, Arménie, etc...
Une analyse rétrospective de 100 patients opérés en mission nous a suggéré 6 techniques chirurgicales qui nous ont permis de traiter 86 % des cas. Nous allons vous exposer, simplement, ces six techniques avec des schémas thérapeutiques pratiques.

Le Concept de Chirurgie plastique en situation précaire
Définition ?
La chirurgie plastique est une spécialité chirurgicale bien définie. Le terme "chirurgie plastique" englobe l’aspect reconstructeur, le pôle purement plastique et la dimension esthétique d’une mème spécialité. Par exemple, la reconstruction d’un sein, après son ablation pour un cancer, va ètre qualifiée de chirurgie reconstructrice. Le traitement d’une hypertrophie mammaire sera nommée chirurgie plastique puisqu’il modifie plus la plastique du sein. Mais un sein reconstruit doit avoir une jolie plastique voire une belle esthétique. La chirurgie plastique c’est reconstruire l’esthétique.Si "l’esthétique c’est déjà la fonction", la fonction devrait ètre esthétique.
En Europe, les services de chirurgie plastique prennent des orientations différentes suivant les pathologies qu’ils rencontrent. Par exemple, un service qui va recevoir des traumatismes de la main sera plus orienté vers la chirurgie plastique de la main et la microchirurgie. Un service qui prendra en charge surtout des brûlés sera plus spécialisé dans les greffes de peau et le traitement des séquelles de brûlures, voire l’utilisation de l’expansion cutanée.
La chirurgie plastique en situation précaire est l’exercice de la chirurgie réparatrice en situation difficile. Elle est plus couramment appelée "chirurgie plastique humanitaire". Nous préférons le terme "en situation précaire" puisqu’il est plus général et plus réel. Le qualificatif "humanitaire" donne souvent, en mission, une connotation triomphaliste (le grand blanc qui vient faire de la grande chirurgie...).
De surcroît, tout geste médical devrait ètre humanitaire, quelque soit son lieu géographique. Le chirurgien n’a pas besoin de partir en mission pour faire de l’humanitaire. La chirurgie plastique humanitaire est faite en France tous les jours par des chirurgiens plasticiens. Nous pouvons être humain sans faire de "l’humanitaire" mais, paradoxalement, nous pouvons aussi faire de l’humanitaire sans ètre humain. En effet, il arrive que certains "volontaires" confondent occupation humanitaire et tourisme humanitaire.
La chirurgie plastique en situation précaire se caractérise par plusieurs points :
- Un environnement nouveau et difficile,
- Un lieu d’exercice précaire,
- Des pathologies rencontrées particulières,
- L’application de tous les champs de la chirurgie plastique (chirurgie de la main, traitement des brûlures et de leurs séquelles, séquelles traumatologiques, chirurgie maxillo-faciale, etc...)
- L’environnement est insolite puisque la mission chirurgicale se fait dans un pays nouveau, voire dans une structure inhabituelle (dispensaire...). L’exercice est, également, inaccoutumé puisqu’il se fait en groupe avec une équipe comprenant plusieurs personnalités, parfois très différentes. L’équipe regroupe des chirurgiens qui peuvent parfois appartenir à des "écoles" chirurgicales opposées, etc... L’environnement sera particulier par son climat et par les conditions de vie distinctes du quotidien.
- Le lieu d’exercice est souvent précaire tant par les conditions réelles d’exercice (bloc opératoire peu performant, coupures électriques fréquentes, stérilité quasi inexistante, etc...) que part le déroulement de la mission (patients non convoqués, diagnostiques erronés, malades non préparés, pansements non faits, etc...).
- Les pathologies rencontrées sont peu communes et d’autres sont observées à des stades évolutifs que l’on n’observe plus dans notre pratique quotidienne. Par exemple, le Noma (cancrum oris) et l’ulcère de Buruli n’existent pas en Europe. Les séquelles de brûlures, que l’on rencontrent également en Europe, sont dans ces pays très impressionnantes. Les malformations congénitales ou tumorales observées sont à des stades très avancés.
- Le chirurgien plasticien devra appliquer sa spécialité dans des domaines très différents comme la chirurgie réparatrice de la main, la chirurgie des brûlures et de ses séquelles, la réparation des malformations congénitales de la face, la reconstruction maxillo-faciale de certaines affections tropicales, le rétablissement fonctionnel des membres, la fermeture de la paroi abdominale après une importante exérèse tumorale, etc...
La chirurgie plastique, c’est reconstruire l’esthétique et, cela, mème en "humanitaire". La chirurgie esthétique humanitaire reste, pour beaucoup, un concept inconcevable. Comment peut-on parler d’esthétique dans une mission humanitaire ? Le chirurgie esthétique est, encore, qualifiée de chirurgie superficielle pour des patients non malades. A l’opposé, le chirurgien dit "humanitaire" fait de la "vraie" chirurgie et sur des patients qui en ont vraiment besoin.
Nous rappellerons, simplement, qu’il ne nous appartient pas de décider ce qui est important pour un patient ou ce qui ne l’est pas. Notre rôle est de répondre à sa demande quelle que soit sa provenance, quelle que soit sa croyance. Il est, probablement, plus glorifiant pour le chirurgien de dire que son intervention à été indispensable sur le plan fonctionnel, mais la finalité de son intervention devra ètre la satisfaction de ce patient. Et si l’esthétique est déjà la fonction, pourquoi la fonction ne pourrait-elle pas ètre esthétique ? Ce sont les patients, en mission, qui nous ont appris que l’esthétique était, pour eux, aussi importante que la fonction ou qu’elle en faisait entièrement partie et, cela, quel que soit le pays.
Au cours d’une mission, nous avons le souvenir de cette jeune arménienne avec une séquelle importante de brûlure de la face dorsale de la main. Il existait une grande cicatrice hypertrophique sans réel retentissement fonctionnel. Nous avons expliqué, avec l’aide du traducteur, qu’il ne fallait rien faire et que, si on enlevait cette cicatrice, la peau dorsale serait tellement tendue que la patiente ne pourrait plus fermer la main. Notre explication était claire et recevait l’approbation du traducteur et de la patiente. Le lendemain, la jeune fille s’est présentée à la consultation. Elle voulait que nous lui enlevions la cicatrice et elle nous expliquait qu’elle avait bien compris notre résistance mais qu’elle préférait une main plus jolie, mème si elle ne pouvait plus la fermer.
Nous avons, également, pu observer une motivation esthétique dans la reconstruction d’un coude chez un jeune Béninois qui présentait des séquelles de Buruli. L’ulcère de Buruli (Mycobacterium ulcerans) est au troisième rang des infections à mycobactéries chez le sujet sain après la tuberculose et la lèpre. La plupart des malades sont des femmes et des enfants qui vivent dans des régions rurales à proximité de cours d’eau ou de terrains humides. L’ulcère de Buruli sévit dans les régions marécageuses des régions tropicales et subtropicales d’Afrique (pays situés en bordure du Golfe de Guinée), d’Amérique latine, d’Asie et du Pacifique occidental. Atteignant surtout les membres, cette affection détruit progressivement, et sans douleur, la peau et le tissu cellulaire sous cutané, voire les tissus sous-jacents. Au stade de séquelles, la maladie présente des zones cicatricielles fibreuses, rétractées avec de nombreuses déformations associées.
C’est une de ces déformations que nous avons observée chez ce jeune béninois. Il présentait une rétraction du coude droit avec une importante zone fibreuse qui tapissait, surtout, la face antérieure. Nous avons entièrement libéré ce coude par une exérèse chirurgicale large. La perte de substance a été "couverte" par un lambeau musculo-cutané pédiculé de grand dorsal. Nous avons retrouvé une très bonne mobilité de ce coude et les suites opératoires ont été simples. Nous étions assez satisfaits d’avoir rendu ce coude fonctionnel car, avec un coude actif, ce jeune béninois pouvait travailler au champ et, par conséquent, pouvoir envisager de créer une famille. Le symbole de cette intervention était très fort pour l’équipe: nous avions rendu la fonction au coude de ce jeune garçon et cela devait permettre la création d’une famille.
Mais le lambeau était encore un peu gros et il n’était pas très esthétique. Nous avons expliqué au patient que, avec le temps, ce lambeau s’affinerait. Mais comment expliquer "l’atrophie secondaire" d’un muscle. De plus, l’ulcère de Buruli est indolore. Après l’intervention, le patient ressentait forcément quelques douleurs. Si notre intervention semblait réussie, nous étions pour le patient un peu maudits.
Enfin, dans le Noma, la réparation de certaines mutilations faciales garde une finalité (souvent non avouée) esthétique bien que l’on utilise des techniques de reconstruction très sophistiquées. Le Noma, ou Cancrum oris, est une gingivo-stomatite ulcéro-nécrotique d’origine infectieuse qui touche, aujourd’hui, surtout les enfants d’Afrique ("the noma belt") sur un terrain associant dénutrition, mauvaise hygiène bucco-dentaire et tares diverses. La mortalité a été considérablement réduite par les antibiotiques et l’apport alimentaire. Au stade de séquelles, cette terrible affection laisse d’importantes destructions du visage.
Nous avons le souvenir de cette jeune togolaise, accompagnée par des religieuses du nord du Nigeria, qui vivait seule en dehors de son village et qui était fréquemment violée. Elle présentait des séquelles faciales importantes de Noma sous la forme d’une fente béante et nauséabonde qui progressait de la commissure labiale jusqu’à la région temporale. Le pouvoir des religieuses étant resté vain, elles décidèrent de nous la présenter.
Finalement, il n’y avait pas de réel retentissement biologique et physiologique hormis l’atteinte de la mastication. Elle s’alimentait parfaitement avec une alimentation liquide (à base de manioc) et elle ne semblait pas présenter de carence alimentaire. Pourquoi l’avons-nous opéré ? Pour la fonction ! Pour la reconstruction ! Nous croyons qu’elle a été contente de pouvoir refermer un peu plus sa bouche et de bouger, mème timidement, sa mandibule. Nous croyons, surtout, qu’elle a été heureuse de retrouver un visage qu’elle n’aura, peut-ètre, plus besoin de voiler... Nous croyons que la guérison peut aussi ètre l’objet de cette satisfaction.
Ces quelques expériences nous ont incité à réfléchir sur la vraie finalité de nos missions de chirurgie en situation précaire. La chirurgie plastique n’est qu’un remède dans un champ thérapeutique très vaste. Guérison, fonction... sont probablement les représentations de notre propre satisfaction. Mais qu’en est-il de la disparition d’une douleur ? Qu’en est-il des viols jugulés par un visage regagné ? Qui peut donner la vraie définition de la guérison ?
La chirurgie esthétique humanitaire a su nous enseigner que l’esthétique est une technique au service de la fonction réparation et qu’il était inutile de justifier l’esthétique par la reconstruction puisque l’esthétique appartient, à part entière, à cette reconstruction. Est-ce que le traitement d’une lèvre fendue, chez une petite fille asiatique, est un geste réparateur ou un geste esthétique ? Vous pensez, probablement, que cela sera un geste réparateur parce que c’est plus "porteur" ou parce que vous allez reconstruire la sangle musculaire. Cette enfant voudra, probablement, une lèvre plus belle, plus esthétique. Ce sera alors une intervention esthétique. Mais peu importe la motivation puisque votre technique sera la mème et que vous essayerez de la faire la mieux possible voire la plus esthétique possible. Nous voyons bien que seule la motivation première de l’intervention permet de qualifier d’esthétique ou de plastique cette intervention, alors que votre geste technique sera identique. Tout cela démontre que, finalement, nos définitions sont peu importantes au regard de la simple satisfaction de notre petite asiatique qui, nous l’espérons, sera une "belle" satisfaction.
En pratique, et toujours paradoxalement, nous avons appris à ne pas faire de la chirurgie esthétique mais à ètre esthétique dans notre chirurgie et, cela, mème en mission dite humanitaire.
‑ Chirurgie plastique en situation précaire : Pourqoui ?
Parce que nous sommes dans ce domaine bien précis de l’offre et de la demande. Nous pourrions nous demander si la demande a précédé l’offre ou si l’offre a suscité la demande. Nous pensons que les pathologies observées dans ces pays sont très anciennes et qu’elles n’ont pas attendu la chirurgie plastique pour exister.
D’autre part, la chirurgie reconstructrice est fort ancienne puisque dans certains papyrus, datant de plusieurs siècles avant Jésus Christ, des techniques de reconstruction faciale étaient déjà décrites. Par exemple, nous avons retrouvé dans l’Edwin Smith Papyrus des descriptions de reconstructions nasales par des lambeaux jugaux. A cette époque, l’adultère était puni par l’amputation de la "pyramide" nasale. Des chirurgiens éclairés ont, alors, proposé des reconstructions par des lambeaux de peau environnante. Aujourd’hui, ces procédés sont encore utilisés. Tout cela devrait renforcer notre humilité dans notre "humanitaire", dans notre "humanité"...
Alors pourquoi, aujourd’hui, nous parlons beaucoup plus de chirurgie plastique en situation précaire ?
- ‑En premier lieu, parce que la chirurgie plastique semble répondre parfaitement aux pathologies rencontrées dans les pays du tiers monde : malformations congénitales de la face ou des membres, séquelles tégumentaires à la suite de maladies tropicales ou après des brûlures, pathologies tumorales diverses, séquelles fonctionnels des membres post-traumatiques, etc...
- ‑En second lieu, parce que la chirurgie plastique existe, aujourd’hui, en tant que spécialité bien individualisée. Auparavant, au cours des missions humanitaires, les chirurgiens appliquaient les techniques qu’ils connaissaient et les missions chirurgicales restaient moins bien définies dans leur domaine d’application. Elles n’en restaient pas moins efficaces mais l’activité chirurgicale était plus large. Le chirurgien opérait tous les patients quand il connaissait la technique adaptée. Tout naturellement, les missions humanitaires se sont spécialisées comme la chirurgie s’est spécialisée.
- ‑En troisième lieu, parce que cette spécialité est facile à "exporter" :l’instrumentation chirurgicale est peu sophistiquée et facile à transporter ; la chirurgie des téguments est moins sensible à l’infection ; le résultat est rapidement visible et obéit souvent à la loi du "tout ou rien" : si un lambeau nécrose, c’est tout de suite et la sanction sera immédiate; le suivi des patients opérés n’est pas très compliqué et facile à gérer; l’enseignement des techniques est plus aisé parce que le geste chirurgicale est plus "visible" et, donc, plus accessible à sa compréhension.
- ‑En quatrième lieu, parce que que il existe des équipes bénévoles pour faire ce genre de missions : infirmières, anesthésistes et chirurgiens.
- ‑Et pour finir, parce que nous opérons beaucoup d’enfants dans les missions de chirurgie plastique. L’enfance blessée est insupportable mais elle semble inévitable. Les rèves de ces enfants seraient-ils, définitivement, inconcevables ? La médecine peut redonner des années à leur vie, la chirurgie plastique va redonner de la vie à ces années. Redonner du rève à un enfant sans visage c’est, peut-ètre, mettre un visage sur nos rèves de chirurgien.
‑ Chirurgie plastique en situation précaire : Pour qui ?
Les missions sont proposées à tous les patients des pays ou des institutions qui en font la demande. Généralement, elles s’adressent aux pays en voie de développement (par exemple, certains pays d’Afrique) ou à certains pays en difficulté économique (par exemple, certains pays de l’Est). Les équipes essayent de traiter les patients dans tous les domaines de la chirurgie plastique ou elles orientent leur mission sur une pathologie spécifique comme le Noma au Nigéria, les fentes labio-palatines en Asie, l’ulcère de Buruli au Bénin ou la chirurgie de la main en Arménie. Le but reste de soigner des patients qui, dans tous les cas, n’auraient jamais eu la possibilité d’accéder à de tels soins dans leurs pays.
‑ Chirurgie plastique en situation précaire : Par qui ?
Une mission de chirurgie réparatrice est organisée par un chirurgien plasticien ou par une organisation humanitaire. L’organisation bénévole peut ètre spécialisée dans la chirurgie plastique (comme Interplast-France) ou elle peut intégrer la chirurgie plastique dans ses différents projets (comme UMAF, Unions des Médecins Arméniens de France, ou Médecins du Monde).
La composition des équipes est variable en fonction des missions. Une mission peut comprendre un seul chirurgien si la structure qui l’accueille possède déjà l’environnement chirurgical pour les interventions. Inversement, une mission peut ètre composée d’une équipe complète pour ètre entièrement autonome. Une mission d’Interplast-France est généralement composée de deux chirurgiens, deux infirmières de bloc opératoire, un anesthésiste avec son infirmière et un coach. La présence de deux chirurgiens permet d’opérer sur deux blocs opératoires, de pouvoir s’aider sur d’importantes interventions, de poser des indications collégiales et de se relayer en cas de problème (maladie, etc...). La présence d’un coach est relativement récente dans nos missions mais se révèle très précieuse. En effet, le coach prend en charge tous les problèmes d’intendance, s’occupe de la logistique et assure la coordination avec les autorités qui reçoivent l’équipe. Cela peut paraître un peu luxueux d’avoir un coach dans une mission dite humanitaire mais l’expérience nous a montré que le temps consacré à la gestion de l’intendance et le temps passé à "discuter" avec les représentants locaux est très important au cours d’une mission. Nous préférons préserver ce temps pour les patients.
‑ Chirurgie plastique en situation précaire : Avec qui ?
Une mission de ce type concerne les patients locaux, nécessite l’aide du personnel et des médecins sur place et se pratique sous couvert d’une autorité locale. D’autres acteurs peuvent intervenir mais ils vont différer suivant les pays.
- Le patient et sa maladie :
L’action chirurgicale n’est possible que si il existe des patients qui en expriment la nécessité et si les chirurgiens locaux en expriment le souhait. Une mission existe si les patients subsistent.
La notion de "patient" reste une entité bien européenne. En effet, le concept de "patient" fait fusionner, dans nos contrées, l’ètre à sa maladie. En Afrique, par exemple, le malade et la maladie demeurent bien distincts.
En Afrique, le malade appartient à une famille, à un village, voire à une ethnie. Il ne sera pas atteint par hasard. Le malade a une histoire qu’il faudra apprendre à écouter. De plus, le malade n’est pas toujours celui que l’on voit ou que l’on croit. Le malade que l’on vous présente n’est peut-ètre que le représentant d’une famille et c’est peut-ètre la famille qui est "malade".
La maladie peut, aussi, appartenir à une famille ou à une peuplade. La maladie n’est probablement pas là par hasard et elle a son histoire. Il faudrait la comprendre mais nous n’avons ni le temps ni les facultés pour pouvoir l’assimiler. En effet, il y a toujours une "raison" à l’accident qui arrive au patient ou à la maladie qui le touche. Le patient a probablement traversé, à tort, le "lieu des génies" ou bien il a mangé, toujours à tort, de la viande de perdrix. Dans certains villages, il existe des "lieux" où il est interdit de passer à certaines heures de la journée. Le fait de transgresser cette règle peut expliquer l’accident ou la maladie. Certaines familles ne doivent pas manger de la viande de perdrix ou de cochon. Transgresser la règle peut, également, expliquer l’accident ou la maladie. Il y a toujours une raison aux choses et cela peut expliquer cette allure "fataliste" que l’on peut observer.
Nous ne restons que des techniciens de surface, alors que le mal peut venir des "profondeurs" de la forèt. Comment peut-on soigner avec une simple greffe de peau le visage d’un enfant qui est "mangé" par sa grand-mère... La maladie, en Afrique, n’appartient pas toujours au patient et le malade n’est pas toujours le patient.
Il est donc souvent difficile d’opérer "la maladie" et il est encore plus difficile, pour nous, de soigner un mal que l’on ne voit pas. Il serait très prétentieux de croire que l’on peut vraiment traiter par un lambeau un mal que l’on ne connaît pas. Cependant, les familles acceptent de plus en plus les traitements occidentaux dits modernes pour des pathologies qu’ils "connaissent" depuis toujours. Si leur point de vue a "évolué", nous devrions également apprendre à mieux "voir" le patient et nous devrions essayer de soigner son histoire autant que sa plaie. Nous devrions, surtout, témoigner un peu plus de modestie car le flot de nos techniques ne peut rien contre les dieux des rivières. Nous ne pouvons rien sans l’aide de la famille, sans l’aide du chef de village ou du guérisseur local. On ne touche pas le corps sans l’accord. Et, ici, l’accord de la famille, du "groupe" ou du "guérisseur", est aussi précieux que l’indication thérapeutique d’une équipe occidentale. Il vaut mieux respecter notre répertoire médical et laisser le guérisseur composer ses gammes locales. Nous sommes médecins et, en tant que tels, nous devons agir en médecin. C’est ainsi que le patient nous voit et c’est ainsi que l’on sera le plus efficace pour lui. Pour traiter l’aspect plus "transparent" de la maladie, c’est le guérisseur qui aura le vrai pouvoir et qui saura mieux appréhender le "zima". Pour mieux guérir, le traitement devra ètre pluridisciplinaire et le chef d’orchestre ne sera pas toujours celui que l’on croit.
Par ailleurs, les patients font preuve d’un grand courage en acceptant nos pratiques qui peuvent ètre, parfois, un peu surprenantes voire intriguantes. En effet, imaginez la scène que l’on peut proposer à ces enfants venant d’un petit village lointain et qui entrent, pour la première fois, dans un bloc opératoire. Imaginez leurs pensées quand ils voient un "scialitique" dirigé sur eux et quand ils voient tous ces individus déguisés en bleu s’agiter selon un rituel bien compliqué. Imaginez leurs regards quand ils voient le chef de cette secte qui leurs parle dans un drôle de dialecte et, surtout, avec un "masque" d’une tribu inconnue. Ce chef est appelé chirurgien, mais quel est son pouvoir ?
La mise en scène de certaines thérapeutiques locales semblent folkloriques à nos yeux. Acceptez l’idée que les scènes que nous leur proposons soient, également, originales. Mais dans les deux cas, la mise en scène est efficace dans le traitement et, donc, pour le patient. C’est pour cela que nous acceptons une prise en charge des patients avec l’accord local et avec l’aide des thérapeutiques locales. La finalité reste la guérison du patient. Peu importe si cette guérison résulte d’une belle greffe ou si les méchants dieux de la forèt sont partis.
Rappelons, pour finir, qu’en France, la fente labiale était encore qualifiée, et il n’y a pas si longtemps, de "bec de lièvre". Ce rapprochement vient de nos campagnes ou l’on pensait que la femme, qui avait un enfant porteur d’une fente labiale, avait croisé un "animal maléfique"... Le dieu de la rivière n’est pas plus ridicule que le lièvre de nos campagnes. Il nous semble important de respecter l’influence de cet environnement dans tout programme thérapeutique. Et puis, n’oublions pas que "l’influence peut guérir".
- Les médecins locaux :
La présence des patients est une condition nécessaire mais non suffisante. En effet, il est inconcevable de croire que l’on peut traiter des patients dans un pays sans l’accord et l’aide des médecins locaux et, cela, pour plusieurs raisons :
Premièrement, il serait inconvenant de traiter leurs patients sans leur avis.
Deuxièmement, il paraît difficile d’arriver dans un pays sans prévenir les médecins, de traiter leurs patients isolément et de partir sans assurer le suivi post-opératoire. Généralement, une des premières difficultés dans les missions est représentée par le recrutement des patients. En effet, ce recrutement est d’abord soumis à l’identification première des cas difficiles à opérer et celui-ci ne peut ètre assuré que par les médecins qui travaillent sur le terrain. Puis, quand une mission s’achève, il est indispensable que les médecins locaux puissent assurer le suivi des patients.
Troisièmement, le but d’une mission de coopération étant l’échange, voire la formation, il paraît logique de travailler en étroite coordination avec les collègues qui habitent sur place. Une des finalités dans ce type de mission devrait ètre la formation des collègues étrangers aux techniques que nous pratiquons. L’idéal serait de leur enseigner des techniques chirurgicales bien précises pour qu’ils puissent les appliquer ensuite. Il existe différentes voies dans les principes de cet enseignement chirurgical humanitaire. Selon notre expérience, nous avons évolué vers un enseignement plus modeste mais plus ciblé et nous avons favorisé l’apprentissage des techniques sur place.
En effet, nous préférons former les chirurgiens sur place car l’enseignement local permet d’appliquer des techniques parfaitement adaptées aux pathologies rencontrées et il permet de voir si la technique enseignée est immédiatement pratiquée. Le fait d’ètre sur place permet, de plus, d’adapter un geste chirurgical aux vraies conditions d’exercice. Par exemple, l’utilisation d’un drainage dans une intervention est un principe qui peut ètre admis et enseigné quelque soit le pays.
Mais, en pratique, l’utilisation du drainage conventionnel avec le vide n’est pas applicable en Afrique et, cela, pour des raisons économiques. Il convient, donc, d’appliquer un drainage plus manuel avec des seringues. Cet exemple souligne le fait qu’entre la théorie d’une technique et son application sur le terrain, il existe parfois une distance que seule la pratique locale pourra combler.
Nous avons, également, appris à modérer notre ambition dans l’enseignement des techniques chirurgicales. En effet, toujours selon notre expérience, nous préférons montrer une ou deux techniques précises pour une pathologie définie plutôt que de vouloir enseigner tout un programme qui, finalement, reste difficilement assimilable et souvent plus théorique. Comment voulez-vous qu’un chirurgien, aussi doué soit-il, puisse intégrer une spécialité en si peu de temps ? Nous préférons cibler notre enseignement sur une ou deux techniques qui pourront ètre appliquées pratiquement et de manière fiable. Par exemple, pour traiter les séquelles de brûlures au niveau de la main nous privilégions l’utilisation des greffes de peau totale associées à une plastie simple pour les commissures. Il existe de nombreuses techniques de reconstruction très sophistiquées pour traiter ce type de séquelles mais leurs enseignements et leurs applications demeurent plus délicates. La greffe de peau est une technique qui semble moins prestigieuse mais qui reste un geste relativement simple à enseigner et un traitement très efficace et, cela, quelque soit le pays.
- Le personnel paramédical local :
Il existe généralement beaucoup de gentillesse et de dévouement dans le comportement des équipes qui nous accueillent. Le personnel paramédical s’investit considérablement et il présente une grande attention à toutes les techniques de soins que nous présentons.
Cependant, un sentiment que beaucoup d’entre nous ont déjà ressenti est cette impression d’avoir été parfaitement compris quand on donne des explications ou quand on montre une technique alors qu’en pratique le message n’est absolument pas passé. Il est important de le souligner car cela nous a appris à ne rien négliger, et surtout, dans le suivi postopératoire. Plutôt que de déléguer un pansement, nous préférons le faire. Un pansement fait n’est plus à faire.
Nous avons, également, appris que le vol des médicaments et des pansements était très fréquent dans certaines missions et que le seul moyen pour qu’un traitement prescrit soit suivi était soit de le donner au patient lui-mème (en lui collant, par exemple, ses antibiotiques sur la peau avec un adhésif pour qu’il puisse les saisir tout seul), soit de le donner à la maman quand il s’agit d’un enfant. Rien ne remplace une maman. Cependant, un jour nous aurions préféré qu’une maman soit moins "maman". En effet, nous avons opéré, au Togo, une petite fille pour des séquelles de brûlure. Après l’opération, nous avons demandé à la maman de faire des soins simples : laver simplement les plaies avec de l’eau et mettre un pansement. Forts de notre confiance en la maman, nous lui avons fourni le matériel nécessaire. Nous avions raison d’avoir confiance en elle car elle a suivi exactement ce que nous lui avions demandé de faire. Elle a bien lavé les plaies, et même deux fois par jour. Le seul problème fût notre manque d’expérience et de perspicacité. En effet, le grand problème, en Afrique, c’est l’eau. N’ayant pas d’eau courante, la maman lavait les plaies depuis plusieurs jours avec la même eau et cela avait entraîné une infection locale. Depuis, nous préconisons le minimum de pansement en postopératoire pour limiter l’infection.
Quelque soit le pays, l’institution ou le bloc opératoire où nous avons fait une mission, nous avons toujours rencontré un être exceptionnel en compétence voire en dévouement. Qu’il s’agisse d’un infirmier très doué ou d’une infirmière très maternelle, je crois avoir toujours eu le sentiment de voir quelqu’un de bien. On ne le trouve pas toujours immédiatement, mais il est là et il faut savoir l’identifier car il sera précieux pour toute la mission et il restera le point de transmission fondamental entre l’équipe et les patients. Dans le mème ordre d’idée, nous avons toujours rencontré un médecin brillant, voire un chirurgien étonnant qui savait appliquer des techniques surprenantes mais tellement efficaces. On apprend beaucoup de ses frères de sang.
- Les autorités et les formalités locales :
Généralement, les missions sont organisées sous le couvert du Ministère de la Santé du pays hôte. Mème quand la mission est entièrement financée par des dons privés et qu’elle est organisée dans une structure non hospitalière, il est de bon ton de la faire sous l’autorité locale. Cela présente cependant quelques avantages : facilité dans l’obtention des visas, des autorisations locales, voire dans la simple exécution du geste chirurgical. En effet, ne soyez pas choqués quand le Ministère de la Santé de certains pays du tiers monde vous demandera vos diplômes, voire votre curriculum vitae complet, pour vous autoriser à opérer. Par exemple, dans un pays de l’océan indien, j’ai dû présenter mon CV complet, un certificat de l’ordre des médecins français certifiant que j’étais autorisé à exercer et, même, une photocopie de mon baccalauréat. Initialement, cela m’avait légèrement agacé mais finalement les autorités locales devaient avoir des raisons louables. Effectivement, certains médecins européens, interdits d’exercice dans leur pays, profitent de la couverture humanitaire pour venir se "chauffer" dans un pays du Sud (Comores) et certains médecins originaires d’un pays du tiers monde profitent d’une mission spécialisée pour rentrer "au pays" avec une spécialité usurpée (Croix rouge, Médecins du Monde).
En plus du Ministre de la Santé et de ses collaborateurs (ils sont parfois nombreux), le directeur de l’hôpital, qui reçoit l’équipe étrangère, est un personnage "très important". Il serait fort désobligeant de ne pas le saluer comme il faut savoir se présenter au chef des institutions religieuses locales, aux chefs de district, voire à toute une série de représentants qui représentent... Vous comprenez immédiatement l’intérêt d’un coach dans nos équipes. En rencontrant toutes ces autorités locales, il soulagera l’équipe médicale d’un temps précieux. Néanmoins, ces rencontres restent indispensables puisqu’elles obéissent à une courtoisie internationale de salutations et puisqu’elles permettent parfois de nouer des liens qui favoriseront d’éventuelles nouvelles missions.
Dans le mème ordre d’idée, nous avons compris qu’il existe certaines "formalités" locales qui permettent de faciliter les missions humanitaires dans ces pays. Sans trahir de grands secrets, il est admis que les "cadeaux" sont toujours les bienvenus. Le cadeau peut ètre le "supplément" que l’on donne au douanier pour qu’il nous laisse récupérer notre matériel chirurgical en zone de dédouanement. Cela peut être du matériel chirurgical que l’on "offre" au fameux directeur de hôpital pour le remercier de nous laisser opérer. Le cadeau peut être tout simplement de l’argent que l’on offre à un chef de district pour qu’il nous autorise l’accès à son territoire, etc...
Nous croyons que le respect de ces règles locales et de ces institutions est indispensable. Sans les favoriser, nous devons les accepter car nous n’avons aucun pouvoir pour les combattre et aucun droit. Notre seul objectif est de traiter le mieux possible et le maximum de patients pendant la durée de notre séjour. Nous devons accepter la règle. Si, pour traiter un enfant, il faut l’opérer, nous l’opérerons. Si, pour pouvoir opérer cet enfant, il faut faire un "cadeau", nous devons le faire si nous en avons les moyens. De toutes façons, le matériel chirurgical que l’on va donner à un hôpital, même s’il est orienté dans une clinique, restera dans le pays et sera, par conséquent, un cadeau au pays. Nous n’avons pas la compétence pour changer les "règles" locales qui existent depuis si longtemps et qui font partie d’une tradition locale.
Nous avons également appris, surtout en Afrique, que tout a un prix même s’il est modique et que tout se paye mème si c’est avec quelques fruits ou avec un poulet. Cela est peut-être mieux. D’une part, le patient garde ainsi une certaine dignité : il peut vous remercier et c’est important de pouvoir dire Merci. Et d’autre part, nous savons que "l’investissement" dans un traitement participe fortement à son efficacité, et cela quelque soit le pays...
ORGANISATION DE LA MISSION
La mission, avant :
Avant de partir en mission, un minimum de préparation s’impose.
Une mission peut s’envisager réellement quand les autorités du pays concerné ont accepté de recevoir une équipe étrangère, quand le financement est trouvé et quand l’équipe médico-chirurgicale est définie.
Nous avons appris des équipes humanitaires allemandes la rigueur du "time schedule check list". Un compte à rebours, ponctué de réunions, démarre 12 mois avant le départ. Sans démarrer si tôt, nous vous conseillons, toutefois, de vraiment commencer à envisager les préparatifs vers le sixième mois avant le départ.
Time schedule check list
- J-6 mois : composition de l’équipe, vérification du financement de la mission et des accords passés avec le pays.
- J-4 mois : réunion de l’équipe, contrôle de la liste du matériel nécessaire (en anesthésie et en instruments chirurgicaux) et du consommable. Définir les rôles : qui s’occupe des produits pour l’anesthésie ? Qui fait les boîtes de chirurgie ? Qui va à l’ambassade pour les visas ?, etc...
- J-2 mois : contrôle du matériel, visa. Prévoir une dernière petite réunion avant le départ, si possible.
- J-1 mois : Contrôler les billets d’avion et contacter la compagnie aérienne pour commencer à négocier la prise en charge des excédents. Certaines compagnies offrent les excédents à titre humanitaire. Si les excédents ne sont pas offerts, essayer de répartir les charges sur les différents membres de l’équipe. De plus, certains produits d’anesthésie (comme les morphiniques) peuvent poser des problèmes à la douane. Les arrivées étant souvent facilitées par un représentant local et le passage de la douane étant plus "fluide", nous vous conseillons de garder sur vous les produits "délicats". A l’opposé, le dédouanement secondaire étant un service différent et fait généralement le lendemain, les négociations seront plus difficiles...
- J-1 semaine : Faire envoyer les colis à destination par la compagnie aérienne ou par un transporteur (Par bateau, c’est moins onéreux). Vérifier, sur le site des affaires étrangères, les dernières données politiques sur le pays. Définir les derniers rendez-vous avant le départ et faire les ultimes préparatifs...
Surgical Check list
Pour la consultation :
- Un carnet d’observation + stylo (s). L’idéal est d’avoir un carnet avec des pages à deux feuillets. Cela permet de laisser, dans le dossier du patient, un exemplaire avec une trace de votre passage...
- Un appareil de photographie et/ou un polaroïd qui permet de faire, dès la consultation, une prise de vue immédiate et de l’agrafer à l’observation.
Le polaroïd a plusieurs avantages :
- Il permet de reconnaître les patients secondairement. En effet, à l’étranger les patients se "ressemblent" beaucoup. Par exemple, dans le nord du Nigeria, rien ne ressemble plus à un Noma qu’un autre Noma, surtout si les enfants sont du mème âge et de la mème ethnie.
- Il permet d’apprécier réellement l’importance des lésions, ce qui permettra de faire une programmation plus précise du temps opératoire quand, le soir, l’équipe se réunit pour programmer la journée suivante. En effet, pendant la consultation, l’enthousiasme chirurgical agrémenté d’une certaine euphorie de la découverte, ne permet pas d’apprécier sereinement les choses. Nous avons souvent tendance à dire : "là, il y aura un grand dorsal", "ici, nous ferons une ostéotomie et un lambeau local", etc... En fait, les temps opératoires sont plus précis et il n’est pas rare de devoir ajouter un geste, ou deux, ce qui peut allonger l’intervention d’une heure. En fin de journée, certains patients devront ètre reportés.
- Il restera dans le dossier médical. L’idéal serait de laisser, également, un polaroïd du post-opératoire.
- Enfin, il permet d’offrir à certains patients leur photographie et cela est, parfois, plus important pour eux que tout votre investissement chirurgical.
- Un champ bleu pour faire un fond pour les photographies,
- Feutres (pour les dessins et pour écrire le nom des patients), règle (ruban mesureur),
- Petite lampe pour l’examen endonasal, endobuccal, etc...
- Badges pour l’identification de l’équipe auprès des patients et du personnel local,
- Piles de secours (pour les appareils de photographie, lampes d’examen, etc...)
- Divers : en fonction de vos habitudes et des spécialités, etc...
Pour les interventions :
- Valise ou sac adapté pour transporter le matériel médico-chirurgical,
- Gants stériles et non stériles,
- Lunettes de protection,
- Tenues de bloc personnelles : trois tenues en coton, avec protection pour les chaussures ou sabots de bloc, masques, calots (nous vous conseillons le "bandana" en coton qui absorbe mieux la sudation frontale), etc...
- Témoins de stérilisation,
- Savon chirurgical ou savon de Marseille, brosses chirurgicales, etc...
- Sarraus : les sarraus à usage unique sont chers et lourds à transporter ; préférez les sarraus locaux,
- Envisagez une lampe frontale, avec les piles de rechange (les coupures d’électricité sont fréquentes dans certains hôpitaux d’Afrique),
- Prévoir, si possible, un tensiomètre avec gonflage manuel qui servira de garrot pour des gestes sur la main et une bande pour vider le membre,
- Bétadine, Dakin (pour les piqûres per-opératoires) +/- kit de test sérologique HIV +/- traitement contre une contamination éventuelle, etc...
Matériel Consommable :
- ‑Bétadine ou Chlorexidine, rasoirs, feutres ou crayon blanc (pour les peaux très sombres), Xylocaïne adrénalinée, seringues + aiguilles pour l’infiltration, lames de bistouri, antibiotiques, champs opératoires stériles (mais onéreux et, surtout, très volumineux à transporter) ou champs locaux (mais souvent de mauvaise qualité car usés...), fils de sutures résorbables (n’oubliez pas le Vicryl‚ rapide pour les enfants) et non résorbables, canules d’aspiration, redons et flacons mais volumineux (on peut remplacer le flacon de vide par une seringue bloquée en aspiration avec une pince à champ), compresses stériles et non stériles, tulles gras, sparadrap, Elastoplast, pommade ophtalmique +/- antibiotiques, antiseptique buccal (pour la chirurgie maxillo-faciale), antalgiques pour la période post-opératoire, etc...
Matériel Chirurgical :
- Boîtes de chirurgie plastique de base : au moins trois boîtes seront nécessaires pour l’enchaînement des interventions (prévoyez vos propres témoins de stérilisation),
- Boîtes de chirurgie spécifique à la spécialité : boîte de chirurgie de la main avec moteur, broches, ciment, etc... si la mission présente un nette orientation pour le membre supérieur (n’oubliez pas une main de plomb ou équivalent plus léger) ou boîte maxillo-faciale avec écarteur spécifique, scie adaptée (mais la scie de Gillies reste superbe), etc si le programme est orienté sur la face (par exemple, sur le Noma).
Personal Check list
- ‑Passeport en cours de validité avec le visa,
- ‑Carnet de vaccination (voir les consignes pour chaque destination),
- Photocopie des papiers civils,
- Lettre d’invitation par les autorités locales (en cas de contrôle, dans un pays "militarisé", ce type de lettre peut faciliter les déplacements ou le passage des contrôles routiers),
- Assurance personnelle (accident, rapatriement...) : pensez à payer votre billet d’avion avec votre carte bancaire,
- Vérifier que votre assurance professionnelle couvre votre activité humanitaire, qui reste professionnelle, dans le pays. Demandez une confirmation écrite.
- Permis de conduire international. Pour une location, préférez une compagnie internationale (mème si cela est plus cher) à une petite compagnie locale. Suivant les pays, ne pas hésiter à prendre un chauffeur local.
- Trousse personnelle de médicaments : antalgiques, antiseptiques, antibiotiques, antispasmodiques et antiseptiques intestinaux. N’oubliez pas la protection et les lunettes solaires, et une lotion contre les moustiques. Pensez aux sachets "d’hydratation", riches en sels minéraux, que nous vous conseillons de prendre systématiquement dans les pays très chauds.
- Trousse de toilette personnelle. Si l’hébergement sur place n’est pas dans un hôtel, prévoyez : deux serviettes de taille moyenne plutôt qu’une seule plus grande (avec deux clous et une corde pour la suspension des serviettes), une moustiquaire (prévoir quelques clous pour l’accrocher), un spray contre les moustiques, un petit flacon d’eau de Javel‚ pour un petit nettoyage local, etc...
- Tenue vestimentaire habituelle pour les pays chauds : léger en coton, etc... Deux remarques : pour les pays de l’Europe de l’Est, prévoyez une veste pour les rencontres officielles et pour les pays dits "chauds", évitez, si possible, le look baroudeur avec les tenues type "guerre du golf"... En Afrique, les rencontres dites officielles n’imposent pas la veste aux étrangers mais une tenue correcte soulignera votre respect à l’égard de vos hôtes.
- Prise électrique internationale +/- kit de connection internet international si vous prévoyez votre ordinateur portable (mais attention au matériel informatique dans les pays très chauds et humides),
- Appareil de photographie de petite taille,
- Lampe de poche,
- Montre avec alarme,
- Petit kit de voyage pour le bricolage (tournevis, pince...) ou un bon couteau suisse,
- Livres, musique, autres effets personnels, etc...
- Devises locales,
- Petits cadeaux pour les enfants (ballons, stylos, crayons de couleurs, etc...)
La mission, pendant :
Ce chapitre existe mais il est laissé, volontairement, vide parce que nous pensons qu’il vaut mieux rèver sa mission plutôt que de la vivre. Vous décrire le déroulement d’une mission serait vous priver de ces quelques moments de rève.
Chaque mission est singulière. Une mission ne se raconte pas ; elle se prépare, elle se vit (souvent, trop vite) mais elle ne peut pas ètre entièrement retracée. Seul votre imaginaire saura remplir, aujourd’hui, la distance qui vous sépare du lointain dispensaire.
Alors, commencez à rèver votre prochaine mission...
La mission, après :
Au retour, la mission ne se raconte pas mais elle va s’exprimer par quelques récits et quelques anecdotes. Sa principale expression restera photographique. En effet, seule la photographie signera votre voyage, seule la cicatrice signera votre passage.
Un compte rendu est demandé à l’équipe pour permettre à la mission suivante de prévoir les prochaines interventions. En effet, de plus en plus, nous privilégions des missions dans le mème pays pour favoriser le suivi des patients et assurer une formation locale continue du personnel médical et paramédical. De plus en plus, nous essayons d’équiper l’équipe locale d’un appareil photographique numérique pour pouvoir recevoir les résultats post-opératoires et pour pouvoir les conseiller, par internet, sur des cas précis qu’ils ont sur place et qu’ils nous présentent avec leurs images numériques.
L’analyse scientifique de la série effectuée est souvent "biaisée" par le nombre de cas, la disparité des pathologies rencontrées, la diversité des stades observés, la variété des techniques exposées, le faible recul, etc... Toutefois, la publication scientifique aura l’avantage de nous obliger à faire une analyse avec une certaine rigueur scientifique, à faire une certaine autocritique et à remettre en question, parfois, notre réelle efficacité, etc...
La mission, en pratique :
Avant de partir en mission dans un pays en voie de développement, les premières interrogations se focalisent le plus souvent sur le type de pathologies que l’on va rencontrer. Cependant, après l’énumération des classiques et diverses pathologies tropicales observées, le chirurgien ne sait toujours pas répondre à sa propre interrogation : Comment vais-je faire quand je serai là-bas et quelle type de technique vais-je utiliser ?
Nous allons essayer de répondre, pratiquement, en proposant 6 techniques chirurgicales qui nous ont permis de traiter 86% des patients en mission. Le reste des pathologies rencontrées répondront aux autres techniques classiques de chirurgie réparatrice. Le but, ici, n’est pas d’exposer toutes les techniques chirurgicales mais, seulement, d’énoncer les plus utiles et les plus fiables.
Une analyse rétrospective de 100 patients opérés en mission de chirurgie plastique humanitaire nous a suggéré 6 techniques chirurgicales :
- 1) Les plasties d’allongement cutané type "plastie en Z" (et dérivés) : 32%,
- 2) la technique de J. Delaire pour le traitement des fentes labio-maxillaires et leurs séquelles : 26%,
- 3) les greffes de peau : 14%,
- 4) le lambeau pédiculé du muscle grand pectoral : 9%,
- 5) le lambeau pédiculé du muscle grand dorsal : 4%
- 6) et, le lambeau pédiculé inguinal : 1%.
Nous avons utilisé ces différentes techniques dans des conditions, parfois, difficiles tant au niveau des conditions locales qu’au niveau des patients. La pratique de ces procédés nous ont orienté vers le concept des 4F pour une technique chirurgicale appliquée en situation difficile.
- F comme Faisabilité : une intervention doit ètre faisable dans des conditions précaires et par un seul chirurgien.
- F comme Fiabilité : une technique doit ètre fiable. L’échec est mal vécu, surtout par l’entourage tant professionnel que familial.
- F comme Familiarité : le procédé doit ètre familier à l’opérateur. Il est mieux appliqué quand la situation est difficile.
- F comme Facilité : une technique doit rester facile à enseigner : Travail en coopération = Transmission de l’information.
Les techniques chirurgicales présentées, ici, nous ont semblé répondre à ce concept.
Conseils Pratiques
Un des buts de la chirurgie reconstructrice est de reconstruire l’étui cutané en fermant les pertes de substance. Quand il n’y en a pas, le chirurgien plasticien s’arrange souvent pour en créer une. C’est un peu cela la chirurgie reconstructrice : "boucher" des trous en créant d’autres trous qu’il faudra également "boucher", en produisant d’autres trous...
Devant une perte de substance cutanée, nous conseillons différentes propositions thérapeutiques en allant, généralement, du plus "simple" au plus "compliqué" :
Du plus simple au plus compliqué :
1) l’abstention thérapeutique (il faut savoir dire non quand les conditions locales contre-indiquent la réussite thérapeutique : l’échec est mal vécu en mission et, surtout, difficilement justifiable)
2) la cicatrisation dirigée,
3) la greffe de peau,
4) le lambeau.
Quand on fait un lambeau :
1) lambeau local (plastie d’allongement cutané),
2) lambeau régional (lambeau pédiculé de la mème région ; par exemple, un lambeau hétéro-digital),
3) lambeau à distance, qui peut ètre pédiculé comme le lambeau inguinal ou qui peut ètre libre comme le lambeau de grand dorsal transféré microchirurgicalement.
Pour finir sur ces modestes conseils (que je vous conseille d’oublier rapidement), nous rappelons qu’une cicatrisation dirigée peut ètre compliquée à réaliser et qu’un lambeau libre peut parfois ètre plus simple dans son exécution. Il est, parfois, plus facile de faire une technique compliquée. En effet, l’avantage d’un lambeau libre (bien qu’étant une solution thérapeutique très sophistiquée) est qu’il résout immédiatement les grosses reconstructions pluri-tissulaires et qu’il évite les différents temps opératoires de certains lambeaux pédiculés. Il obéit surtout, en cas d’échec, à la sanction immédiate. Nous sommes, donc, instantanément fixés sur la réussite de l’intervention et nous pouvons ainsi reprendre le patient en proposant une autre solution. A l’opposé, un lambeau pédiculé peut ètre magnifique en post-opératoire immédiat mais il peut, également, se nécroser secondairement. Une peau "colorée" étant plus clémente, la souffrance veineuse sur un lambeau restera plus discrète et laissera le temps au chirurgien de prendre son avion du retour, sans grande souffrance...
Les Techniques Chirurgicales
Les plasties d’allongement cutané
Indications
Si il n’y avait qu’une technique à connaître en chirurgie plastique, ce serait la plastie en Z. Plus généralement, tous les gestes qui permettent d’allonger une rétraction, voire une réelle bride cutanée, sont bien indiqués en chirurgie plastique humanitaire. En effet, nous rencontrons beaucoup de séquelles de brûlure avec leurs inévitables rétractions cutanées. Les rétractions concernent toutes les parties du corps. Elles peuvent être spectaculaire en périarticulaire. Leur traitement en sera d’autant plus efficace. Les rétractions peuvent être post-traumatiques (surtout sur les membres), post-infectieuses ou secondaires à des infections tropicales comme le Noma (notamment au niveau du visage).
En pratique
Il s’agit d’une plastie cutanée d’allongement qui permet d’agrandir une cicatrice ou une bride responsable d’une rétraction sur la peau.
Le principe de base est d’utiliser la peau saine environnante pour l’interposer dans une bride (ou une cicatrice) quand elle est coupée. Cela permet d’allonger la bride (ou la cicatrice) et, par conséquent, de diminuer la traction qu’elle engendrait.
En fonction des schémas proposés, une plastie d’allongement cutané prend un nom différent : plastie en Z si le schéma représente un Z, plastie en VY si la forme de l’incision cutanée passe de la forme d’un V à la forme d’un Y, etc…
Les schémas de la littérature sont souvent compliqués mais ils peuvent être parfaits sur le plan mathématique. Ils sont souvent peu réalisables en pratique voire faux. Cependant, le tissu cutané est plus clément avec l’opérateur et plus facile à travailler. Le chirurgien doit, toutefois, bien repérer avant la peau saine environnante qu’il va pouvoir utiliser. En effet, l’application des schémas géométriques reste souvent utile mais il est encore plus efficace de palper la zone opératoire pour chercher, avec le toucher, la peau saine qui sera la plus mobilisable autour de la bride. La chirurgie plastique est avant tout un geste plastique.
Nous simplifierons ainsi les données classiques en proposant deux types de plastie d’allongement cutané:
- la plastie par avancement quand la peau est simplement décollée et avancée (exemple : la plastie en VY),
- la plastie par rotation quand le lambeau de peau décollée est déplacé sur la perte de substance par un mouvement de rotation. Dans la littérature les plasties par rotation peuvent prendre différentes qualifications : plastie de translation, plastie de transposition, plastie en IC, etc… Mais quelle que soit la spécificité du dessin de la plastie réalisée, le principe de base reste identique : la palette de peau emprunte un mouvement de rotation sur le côté pour venir combler la perte de substance (exemple : la plastie en Z qui associe la rotation de deux lambeaux en même temps).
Quel que soit le dessin du lambeau, n’oublions pas qu’il s’agit de lambeau cutané dit “au hasard”, à savoir qu’il n’est pas vascularisé par une artère bien individualisée. Alors, il faut rester prudent et respecter le ratio 2/1 c’est-à-dire que la longueur de la palette cutanée ne doit pas être supérieure à deux fois la largeur de la base du lambeau. Ici aussi, la clinique vient moduler la théorie. Ainsi, une zone bien vascularisée comme la face permettra un ratio de 3/1 alors qu’une région cicatricielle demandera plus de précaution et préfèrera un ratio de 1/1.
Plastie d’avancement simple pour traiter une rétraction commissurale :

Schéma d’un lambeau d’avancement simple (en haut). Quand l’avancement du lambeau est plus important, la traction cutanée produit latéralement un excès de peau. Vous pouvez exciser cet excédent de peau pour ajuster la suture finale (en bas). Schéma d’un lambeau d’avancement commissural, associé à deux petits lambeaux de rotation:

Plastie d’avancement type VY :
Schéma d’une plastie en VY :
L’incision cutanée représente un V.
Sous l’effet de la traction cutanée, le V se transforme en Y.
Cela permet un allongement cutané.

Plastie d’avancement type YV :
Schéma d’une plastie en YV sur une bride cutanée de la première commissure (lambeau 5), associée à des petits lambeaux de rotation (lambeaux 1, 2, 3 et 4) :
L’incision initiale a la forme d’un Y. L’avancement du lambeau 5 transforme ce Y en V.
Cela permet un allongement latéral de la cicatrice.
Pour améliorer cet allongement, on associe une rotation de deux lambeaux latéraux (1 et 2 ; 3 et 4) comme une plastie en Z.

Plastie par rotation type plastie en Z :
Schéma de la plastie en Z
Le schéma de base propose un “Z” avec des traits de longueur égale et un angle, entre le trait central et les traits latéraux, d'environ 60 degrés. Cela reste variable en fonction de chaque environnement cutané et vous pouvez faire un angle de 30 degrés ou un angle de 90 degrés. En théorie : plus l'angle est grand, plus la cicatrice s'allongera. Le trait central du “Z” représente la cicatrice à enlever ou la bride à corriger. Quand vous avez dessiné le trait central, vous tracez deux traits équivalents sur les côtés (haut).
Après l'incision, et si votre indication est bonne, la traction cutanée va placer spontanément les deux lambeaux cutanés dans leur nouvelle position. Ils se croisent par un mouvement de rotation (milieu).
En fin d'intervention, les lambeaux cutanés initiaux se sont croisés et donnent la forme d'un “Z” inversé ou “en miroir”. La peau est “relâchée” dans le sens de l'ancienne cicatrice (bas).

Traitement de plusieurs brides rétractiles des doigts et du poignet
(après une brûlure accidentelle) par des plasties en YV et des plasties en Z

Traitement d’un mal perforant plantaire par un simple lambeau de rotation plantaire.

Traitement d’une rétraction commissurale par une plastie en Z

Séquelles de brûlure avec une bride rétractile de la région axillaire gauche limitant l'abduction du bras. La bride est sectionnée et la perte de substance axillaire est couverte par un lambeau cutané de rotation. Le lambeau cutané, venant de la région parascapulaire, va effectuer une rotation pour venir sur la région axillaire homolatérale.
Les greffes de peau
Indications
Au cours des missions, la demande de reconstruction concerne, le plus souvent, des pathologies au stade de séquelles. Dès que le traitement engendre une grande perte substance cutanée ou que les conditions ne permettent pas l’utilisation d’une plastie cutanée locale, il existe une très bonne indication aux greffes de peau. Qu’il s’agisse d’une greffe de peau totale ou d’une greffe de peau mince, le bénéfice pour le patient reste irremplaçable. Contrairement aux idées reçues, la greffe de peau est une technique sophistiquée qui devrait garder tout le respect que l’on accorde, généralement, à une vraie technique chirurgicale. Trop souvent, le chirurgien plasticien se lance dans une reconstruction par un lambeau trouvant dans le terme de "lambeau" toute la justification de son intervention. Dans la réparation d’une perte de substance, l’on devrait toujours proposer les techniques les plus simples avant d’envisager des techniques plus compliquées.
La greffe de peau appartient, donc, aux propositions thérapeutiques dites simples mais elle demeure une technique dont les détails dans sa réalisation en font une véritable technique chirurgicale.
Quand les surfaces à couvrir sont importantes et/ou que le “bourgeon” (tissu de granulation) est de qualité médiocre, la greffe de peau mince est une bonne indication. Il est également possible de transformer une greffe de peau mince en une greffe mince dite “en filet” pour augmenter la surface de couverture. Une greffe de peau mince "prend" plus facilement mais présente le désavantage de se rétracter à long terme.
A l’opposé, quand la perte de substance est dotée d’un "beau sous-sol" (tissu bien vascularisé ou bourgeon de bonne qualité) et/ou quand la greffe ne doit pas se rétracter secondairement (zone périarticulaire ou périorificielle), la greffe de peau totale sera préférée.
Pansement sur la zone donneuse :
Appliquer un corticotulle ou des compresses vaselinées et faire un pansement humide, légèrement compressif sur la zone donneuse.
Mettre la greffe dans du sérum physiologique.
Mise en place de la greffe :
La greffe est appliquée sur la zone receveuse en faisant bien attention de ne pas se tromper de côté ! Elle est "découpée" sur mesure et fixée par des fils ou des agrafes en périphérie. Le pansement associera tulle gras, compresses très humides, compresses sèches au dessus voire un pansement moulant (cf pansement avec bourdonnet plus bas).
Greffe de peau mince :
Installation et prélèvement de la greffe :
- Position sur la table : le patient est sur le dos. Nous prélèverons la greffe sur la face interne et/ou antérieure de sa cuisse. On “graisse” la zone de prélèvement avec du tulle gras. Une main du chirurgien passe sous la cuisse et “pince” la peau par dessous pour la tendre la partie antérieure de la cuisse. Avec son autre main, l’opérateur prélève la greffe avec un dermatome manuel.
- La difficulté dans la prise d’une greffe de peau mince reste l’appréciation de l’épaisseur de la greffe. Avec l’habitude, le réglage de la lame sur le dermatome permet de choisir l’épaisseur de sa greffe. Mais, au début, l’opérateur ressent une certaine difficulté à doser l’épaisseur du prélèvement cutané. Au cours du prélèvement, si vous apercevez de la graisse, voire du muscle, vous êtes trop profond. Si votre greffe se présente comme du papier de cigarette et qu’elle se déchire, vous êtes trop superficiel. L’idéal est d’apercevoir un “piqueté” rouge sur un fond blanc. Vous êtes, alors, dans le bon plan : le plan dermique. Après la prise de greffe, la zone donneuse est hémorragique ; il convient, alors, d’appliquer rapidement un pansement gras légèrement compressif.
Exemple

Ulcère de Buruli de la face antérieure du pied chez un jeune homme originaire du Bénin.
L’ulcère est excisé laissant une importante perte de substance.
Celle-ci est greffée par une greffe de peau mince prélevée, par un dermatome manuel,
sur la cuisse homolatérale.

Greffe de peau

Brûlure importante du membre inférieur. Parage et couverture par une greffe de peau mince.
L'importance de la surface à couvrir nous a conduit à utiliser des greffes “en filet”.
Pour cela, nous prélevons des greffes de peau mince et nous les transformons en filet
(avec un “expanseur” de greffe) pour augmenter leur surface de couverture.

GREFFE DE PEAU TOTALE
Sites de prélèvement

Prélèvement de la greffe de peau totale

Une greffe de peau totale est prélevée “en totalité”.
Sa dimension est adaptée à la perte de substance à couvrir.
Sa texture doit être appropriée à la région receveuse.
Le prélèvement cutané doit permettre une fermeture simple du site donneur.

Préparation de la greffe de peau totale :

Le dégraissage de la greffe est un geste capital et qui doit être minutieux.
Il s’agit du temps le plus important de la technique. Chaque lobule graisseux oublié sera un obstacle à la colonisation de la greffe par les "bourgeons" vasculaires. Le dégraissage s’effectue tangentiellement jusqu’au derme qui doit laisser apparaître une couleur blanc nacrée. Un coup de ciseau trop prononcé incisant la greffe n’est pas grave. Il est préférable d’inciser ponctuellement une greffe plutôt que laisser de la graisse sur la face profonde du derme.
Plus le site receveur est de mauvaise qualité, plus la greffe est "dégraissée". Mais plus la greffe est dégraissée plus elle est fine et, par conséquent, plus elle risque de se rétracter.
A l’opposé, sur un site receveur de bonne qualité, une greffe de peau totale “prend” plus facilement. Donc, Il n’est pas nécessaire de trop l’affiner ; par conséquent, elle ne se rétractera pas.
En pratique, une commissure chez un enfant est une excellente indication pour une greffe de peau totale : "sous-sol" de bonne qualité, greffe souple qui ne se rétractera pas et qui n’entraînera pas de rétraction secondaire de cette zone périorificielle.

Pansement avec un "Bourdonnet" :

Une greffe de peau totale vit, initialement, avec l’eau que vous lui aurez donnée (par imbibition). La greffe étant colonisée par sa face profonde, elle ne devra pas bouger et devra rester bien appliquée. Cela est possible par la technique du bourdonnet : appliquer un tulle gras sur la greffe, mettre une compresse dépliée et bien mouillée en la moulant sur la zone receveuse, serrer les fils de suture périphériques pour maintenir la compresse sur la greffe. Le bourdonnet est laissé en place trois jours. Son ablation doit être minutieuse : il faut éviter de soulever la greffe qui peut adhérer à la compresse.
Le bourdonnet est indispensable quand la zone receveuse est concave. Le pansement moulant permet d’appliquer la greffe sur la concavité. En revanche, une zone receveuse convexe maintient plus facilement une greffe de peau et ne rend pas indispensable un bourdonnet.

Exemple

atient congolais présentant des séquelles de brûlure de la main droite avec une “disparition” complète des commissures. Les commissures interdigitales sont recrées en respectant les éléments vasculo-neuro-tendineux et les pertes de substance sont couvertes par des greffes de peau totale.
La technique de J. Delaire pour le traitement des fentes labiales

Indications
Au cours de chaque mission, il n’est pas rare de voir des fentes labio-palatines congénitales. Il n’est pas rare, également, de voir des fentes déjà opérées avec tout leur cortège de séquelles tant fonctionnels qu’esthétiques. La demande des parents, paradoxalement, se fait ici surtout dans un but esthétique. Suivant les pays, cette malformation congénitale peut côtoyer un certain animisme traditionnel local.
La réparation esthétique est donc importante mais l’aide du "guérisseur" nous semble, également, très précieuse dans certains cas. Nous entendons encore aujourd’hui, en France, parler de "bec de lièvre". Les mythes sont finalement plus résistants que certains germes hospitaliers.
Le chirurgien, tout en conservant cette dimension "spirituelle" à la réparation, doit quand même penser à la fonction en essayant de rendre un bon équilibre physiologique aux muscles naso-labiaux. La réinsertion des muscles sur la ligne médiane permettra de remodeler la face pendant la croissance. Il n’existe pas de perte de substance au sens propre du terme. En effet, les "soudures" médianes musculaires n’ont pas pu se réaliser pendant la croissance, un peu comme une voile dont l’écoute lâche et qui se rétracte sous l’action du vent. Le but de l’intervention chirurgicale sera de réinsérer les muscles sur la ligne médiane comme le marin borde sa voile pour que son bateau puisse avancer.
En pratique
Le principe de cette réparation repose sur :
- Un tracé des incisions cutanéo-muqueuses que nous empruntons à l’excellente et très pratique technique de J. Delaire. Cette technique est une adaptation de la technique de R. Millard (grand lambeau de rotation-avancement),
- Un repérage des muscles, de part et d’autre de la fente, et du pied du septum sur lequel seront insérés les muscles,
- Une libération des muscles naso-géniens de leurs insertions profondes sur le maxillaire, ceci pour permettre leur bon déplacement en dedans et leur suture (sans tension) au septum nasal, au périoste de l’épine nasale et aux muscles du côté opposé.
- Reconstitution des plans muqueux, musculaire et cutané par des sutures fines.
Points de répère :
Courage : ne vous laissez pas impressionner par ces quelques repères en apparence compliqués. Il y a des passages difficiles dans l’apprentissage d’une technique opératoire. Ici, la seule difficulté est de se concentrer sur ces quelques repères anatomiques pendant 15 minutes. Vous les appliquerez avec assiduité la première fois et, ensuite, cela vous paraîtra beaucoup plus facile.
Pour atteindre l’art il faut savoir surpasser, voire oublier, la technique. Vous connaîtrez, alors, le bonheur de faire une jolie lèvre à ces enfants…
Alors courage ! ! !
a : Angle supérieur de la narine du côté sain.
a’ : Angle supérieur de la narine du côté fendu.
b : base de la columelle du côté sain.
c : jonction cutanéo-muqueuse au milieu du philtrum.
d : jonction cutanéo-muqueuse, en regard de la crête philtrale, du côté sain.
1 : point situé dans le prolongement du bord de la columelle, du côté fendu, à une distance de a’ égale à b-a.
2 : point situé dans le prolongement de b-1, à la jonction cutanéo-muqueuse.
3 : point situé à la jonction cutanéo-muqueuse du côté fendu, à une distance de c égale à d-c.
4 : point situé à la jonction du vermillon et de la muqueuse humide à une distance du frein médian de la lèvre supérieure égale à c-3.
5 : point situé à l’union du bord de l’aile narinaire et de la lèvre, du côté fendu.
6 : point situé à la jonction cutanéo-muqueuse, la ligne 5-6 étant perpendiculaire à celle-ci.
7 : point situé à l’endroit où l’ourlet cutanéo-muqueux commence à décroître (à environ 2 à 3 mm de e).
8 : point situé à la jonction du vermillon et de la muqueuse humide en regard du point 7.

Incisions cutanéo-muqueuses
L’incision cutanéo-muqueuse suit le tracé décrit.
Nous conseillons un tracé comportant un petit triangle externe au-dessus de l’ourlet cutanéo-muqueux (½) quand les berges cutanées sont très rétractées et que l’ourlet est peu accentué. La taille de ce triangle sera adaptée à la différence de hauteur entre le côté fendu et le côté sain.

Repérages des muscles
1 : représentation schématique du muscle transverse du nez
2 : représentation schématique du muscle releveur superficiel
2’ : représentation schématique du muscle releveur profond
3 : septum cartilagineux
4 : extrémité inférieure du muscle transverse exposé lors de la dissection
5 : chef externe de l’orbiculaire
6 : muscle myrtiforme
7 : chef interne de l’orbiculaire

Libération des muscles naso-géniens
La libération s’effectue en sous périostée, depuis les os propres du nez et le rebord orbitaire inférieur(au dessous du trou sous-orbitaire) au sommet de l’os malaire et à l’apophyse pyramidal du maxillaire.

Sutures cutanéo-muqueuses
Pour finir, nous vous conseillons :
- de traiter une fente unilatérale partielle comme une fente complète.
- de traiter une fente bilatérale selon les mêmes principes que le traitement d’une forme unilatérale mais de façon bilatérale. Cependant, il n’existe pas de muscle sur le bourgeon médian.
EXEMPLES

Séquelles naso-labio-palatines chez une jeune indienne opérée dans l’enfance et d’une fente labio-palatine gauche. Résultats avant et après une reprise chirurgicale selon la technique de J. Delaire.

Fente labiale droite chez un enfant du Togo (Mission Interplast-France). Résultats avant et après une plastie labiale selon la technique de J. Delaire qui est une adaptation de la technique de R. Millard (grand lambeau de rotation-avancement).
Le lambeau pédiculé du muscle grand pectoral
Indications
La principale indication de ce lambeau, en mission, est la reconstruction faciale. Qu’il s’agisse de séquelles traumatiques, carcinologiques ou de séquelles de Cancrum oris (ou Noma), le lambeau de grand pectoral est un lambeau fiable qui peut apporter du muscle et de la peau. Dans sa version sous-cutanée, il laissera un minimum de cicatrices sur la face antérieure du thorax (ce qui n’est pas négligeable en Afrique au vue de la grande fréquence des chéloïdes). La palette cutanée peut être prélevée dans le sillon sous-mammaire ce qui diminuera, de surcroît, la rançon cicatricielle. Il s’agit d’un lambeau pédiculé. Nous devons donc faire "glisser" son pédicule sous la peau cervicale et faciale (dans la plan du lifting). Certaines équipes extériorisent ce pédicule pour augmenter la fiabilité du lambeau en limitant la compression sur le pédicule. Il s’agit d’un lambeau relativement facile à enseigner mais qui nécessite une bonne vision du pédicule en peropératoire et, donc, un bon éclairage (attention à la qualité de l’éclairage dans certains blocs et prévoyez une lampe de poche en cas de coupure électrique ! ).
En pratique : Dessin du lambeau et repères anatomiques
L’intervention s’effectue en décubitus dorsal.
Pour repérer la projection du pédicule principale, nous vous proposons de tracer une ligne entre l’acromion et la xyphoïde. Puis vous pouvez dessiner une ligne perpendiculaire ( à cet axe acromio-xyphoïdien) qui passe par le milieu de la clavicule. Cependant, le vrai repérage s’effectue en peropératoire quand vous aurez soulevé la palette cutanée et que vous aurez abordé la face profonde du muscle grand pectoral. Vous percevrez alors le véritable trajet du pédicule et vous pourrez envisager l’incision du muscle de part et d’autre de ce pédicule avec plus de précision.

Dissection du lambeau
Après l’incision de la palette cutanée, repérez le bord inférieur du muscle et passez dessous. La dissection est facile à faire avec le doigt entre le muscle et le grill costal. Il faut voir le pédicule, sur la face profonde du muscle. Il convient, également, d’exposer la face antérieure du muscle qui est un plan facile à exposer.

Dissection du pédicule
Quand le pédicule est individualisé, le muscle est sectionné de part et d’autre, en créant une bande musculaire jusqu’à la clavicule (qui sera le point de rotation). La bande musculaire est extériorisée par une incision cutanée, le long de la clavicule.

Tunnélisation du lambeau
Le lambeau chemine sous la peau cervico-faciale pour atteindre la face. Attention au risque de compression du pédicule, à ce niveau, si le "tunnel" est trop petit.

Arc de rotation du lambeau du muscle grand pectoral
EXEMPLE

Jeune fille togolaise présentant des séquelles de Noma au niveau de la face. La perte de substance jugale a été reconstruite par un lambeau musculo-cutané pédiculé de muscle grand pectoral (Mission Interplast-France).
Le lambeau pédiculé du muscle grand dorsal
Indications
Le lambeau de muscle grand dorsal est d’une grande fiabilité dans sa version pédiculé et son "champ" d’action est assez large. Il peut apporter beaucoup de muscle et une grande palette cutanée. Il peut atteindre la région faciale mais son pédicule peut parfois "brider" et nécessite, alors, une dissection sous-cutanée importante pour le passage du pédicule. Il peut également atteindre très facilement la face antérieure du thorax, la partie supérieure de l’abdomen, le dos et le membre supérieur (jusqu’au coude).
Sa version libre (nécessitant des anastomoses microchirurgicales) reste réalisable, même en situation dite précaire, avec des lunettes grossissantes (3,5). Le lambeau libre présente l’avantage d’un apport pluri-tissulaire sur mesure mais les aléas de tout geste microchirurgical, d’autant plus que la fréquence de la drépanocytose rend un peu plus risqué le transfert libre (dans ce cas, l’anoxie est très mal vécue par le lambeau).
En pratique
Le lambeau de muscle grand dorsal peut être musculaire pur ou musculo-cutané. Dans les deux cas, la dissection est identique. Cependant, dans la version musculo-cutanée, il faut prendre une palette de peau en regard du muscle.
Installation
Décubitus dorsal avec un drap roulé sous l’épaule et sous la fesse. Vous pouvez garder le bras dans le champ opératoire ou le maintenir sur un repose bras. Il faut bien dégager le creux axillaire pour la dissection du pédicule thoraco-dorsal.
Ici, le schéma montre un lambeau de grand dorsal dans sa version musculo-cutanée avec la représentation de sa palette cutanée.

Dissection du lambeau
Incisez en regard du bord antérieur du muscle grand dorsal. Allez chercher ce bord antérieur. Exposez la face antérieure du muscle. Le décollement est facile au doigt et permet de visualiser le pédicule du muscle que l’on voit "courir" sous le fascia.

Section du muscle
Quand le pédicule est individualisé, vous pouvez sectionner le muscle pour isoler le lambeau autour de son pédicule vasculaire.
Le schéma représente, sur le thorax, le pédicule du muscle grand dentelé qui peut être prélevé en même temps que le lambeau du muscle grand dorsal.

Dissection du pédicule
Pour pouvoir mobiliser au maximum le lambeau, vous devez libérer le pédicule en le disséquant le plus haut possible.
Il faut lier le pédicule du muscle grand dentelé. Ce schéma montre que le pédicule du muscle grand dorsal et le pédicule de muscle grand dentelé sont unis par un tronc commun.
Pour augmenter la mobilisation du lambeau, vous pouvez sectionner l’insertion tendineuse du muscle sur l’humérus.

Arc de rotation du lambeau de muscle grand-dorsal
EXEMPLE

Jeune homme nigérien présentant des séquelles de brûlure au niveau du coude droit. Après la libération du coude, la perte de substance est couverte par un lambeau musculo-cutané de muscle grand-dorsal homolatéral.

EXEMPLE

Homme du nord du Togo (Afagnan) présentant une importante tumeur abdominale. La fermeture de la perte de substance a nécessité un lambeau pédiculé de muscle grand-dorsal homolatéral.
Le lambeau pédiculé inguinal
Indications
C’est un lambeau qu’il faut, absolument, connaître. Avec la plastie cutanée en Z et le lambeau du muscle grand dorsal, c’est "le" lambeau qu’il faut maîtriser. Il permet surtout, de manière fiable, de couvrir toutes les pertes de substance de la main et de l’avant-bras, et cela, même en présence de surinfection locale. Il présente, cependant, l’inconvénient d’un deuxième temps chirurgical de sevrage. Ce temps, réalisé 15 à 20 jours après, est relativement facile à expliquer à l’équipe locale qui reste. Nous conseillons, toutefois, de faire ce genre de lambeau en début de mission pour pouvoir en assurer le sevrage personnellement.
En pratique : Installation
Décubitus dorsal avec un petit champ sous la fesse homolatérale. La palette cutanée sera prélevée en regard du pédicule.

Repères anatomiques
Repères:
1) Artère circonflexe iliaque superficielle ; elle naît de l’artère fémorale, 1 à 3 cm sous l’arcade crurale.
2) Artère épigastrique superficielle.
3) Epine iliaque antéro-supérieure.
4) Epine du pubis.
En pratique, vous pouvez tracer une ligne entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis. Un tiers de la palette cutanée sera dessinée au dessus de cette ligne et deux tiers seront dessinés au dessous.

Dissection du lambeau inguinal
Commencez la dissection par l’extrémité distale de la palette. Il est plus facile de repérer le plan de dissection qui passe sur l’aponévrose musculaire. Ensuite, nous vous conseillons de passer sous l’aponévrose du muscle couturier pour garder le pédicule dans le lambeau. Nous vous suggérons, également, de ne pas poursuivre la dissection jusqu'à l’artère fémorale pour éviter de sectionner le pédicule.

"Tubulisation" du lambeau inguinal
Tubulisation : Le but est de créer un pédicule en forme de "trompe", et cela plaît énormément en Afrique ! Le pédicule ainsi créé permettra une mobilisation plus aisée de la main et il facilitera les pansements. Il s’agit, toutefois, d’une technique impressionnante pour le patient et pour l’entourage tant paramédical que familial. C’est une technique qui nécessite beaucoup d’explications.

Pansement
Nous ne suggérons pas de bandage particulier. Nous préférons laisser le bras libre. Nous expliquons, seulement, au patient (et à l’équipe soignante) que "c’est solide" et que le lambeau ne va pas "s’arracher" pendant le sommeil. Il faut rassurer le patient sur la solidité des sutures. Nous ne faisons plus de pansement compliqué qui entoure le bras et la main. Nous ne conseillons pas les gros points de suture entre la peau de l’abdomen et la main pour soulager une éventuelle traction de la main sur les sutures. La meilleure contention reste une bonne explication sur le principe de l’intervention et sur le "montage". Nous favorisons, au contraire, un petit pansement pour permettre une mobilisation quotidienne du poignet, du coude et le l’épaule. Nous avons le souvenir de cette patiente qui, terrorisée par cette intervention, avait gardé son bras "figé" pendant une quinzaine de jours. Ses ongles étaient enfoncés dans la peau de l’abdomen et son épaule avait perdu sa mobilité.
EXEMPLE

Femme togolaise présentant des séquelles d’infection de la face dorsale du poignet droit. Dans l’enfance, et suite à une lésion, le guérisseur local a appliqué des "herbes" responsables d’une importante infection locale. Depuis, elle a grandi avec cet "accolement" complet de la main sur l’avant-bras. Nous avons libéré l’articulation du poignet par une exérèse de la rétraction cutanée dorsale et par une arthrolyse. La perte de substance cutanée dorsale a été couverte par un lambeau inguinal homolatéral.
CONCLUSION
La chirurgie plastique en situation précaire est l’exercice de la chirurgie réparatrice en situation difficile et dans un pays dit en voie de développement. Tous les champs d’application de la chirurgie plastique sont concernés et ils nécessitent, par conséquent, une connaissance assez large de cette spécialité.
Cependant, après plusieurs missions, quelques techniques nous ont semblé être très utiles. Elles ne pourront pas tout résoudre mais elles nous ont permis de traiter la plupart de nos patients. Avant de partir, nous vous conseillons donc de connaître, surtout: la plastie cutanée dite en Z, la technique de la greffe de peau, le lambeau du muscle grand pectoral, le lambeau du muscle grand dorsal et le lambeau inguinal.
La chirurgie plastique est une spécialité facile à exporter et elle s’adapte bien quelles que soient les circonstances. Une mission s’effectue en équipe et en coopération totale avec tous les acteurs locaux. La finalité de cette coopération reste la formation.
Vous donnerez autant que vous recevrez, et vous recevrez beaucoup. Vous aurez, toutefois, souvent l’impression de faire peu devant le grand nombre de patients à traiter. Mais n’oubliez pas que "le peu qui reste va au delà de ce qui passe"…
Bonne Mission.
Bibliographie
Si la mission est orientée sur la Main, nous vous conseillons :
- Le "Green", avec ses deux tomes, mais il est trop lourd pour le voyage…
- "La main traumatique", de M. Merle, G. Dautel, 1992, Editions Masson. Le tome I est sur l’urgence : il est bien pour les gestes techniques sur la main et les doigts, et pour la description des lambeaux.
Le tome II concerne la chirurgie secondaire et le poignet traumatique : il est pratique pour la chirurgie secondaire des tendons (pathologie fréquente, en mission) et pour les techniques de transferts tendineux (séquelles traumatiques, lèpre…)
Si la mission est orientée sur le Noma, nous vous conseillons :
- Pour la reconstruction nasale : "La réparation des pertes de substance du nez chez l’adulte" de M. Revol, D.Guinard, J. Bardot, M. Texier. Rapport du 38° Congrès de la société française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 1994, Editions Masson.
- Pour la reconstruction orbito-palpébrale : "Plasties et Reconstructions orbito-palpébrales" de D. Montandon, G. Maillard, S. Morax, L. Garey. Editions Médecine et Hygiène, Genève, 1988.
- Pour la reconstruction des lèvres : "Chirurgie des lèvres", Monographies de chirurgie réparatrice, sous la direction de J. Lévignac, 1991, Editions Masson.
Si la mission est orientée sur les Fentes labio-palatines, nous vous conseillons :
- "Chirurgie des lèvres", Monographies de chirurgie réparatrice, sous la direction de J. Lévignac, 1991, Editions Masson.
Dans tous les cas, nous vous conseillons :
- "Flaps in Limb Reconstruction", de A. Masquelet, A. Gilbert, 1995, Editions Martin Dunitz.
Sites Internet utiles

Site de l’association Interplast – France : http//monsite.wanadoo.fr/interplast
Site pour les conseils météorologiques : www.meteo.fr/meteonet
Site pour les conseils diplomatiques : www.diplomatie.gouv.fr/voyageurs
Site pour les conseils santé : www.traveling-doctor.com
Site du S.O.S Mains de l’HEGP : www.sos-mains.com
Site de la société française de chirurgie plastique : www.plasticiens.org
Site du docteur Patrick Knipper : www.docteur-knipper.com

Maîtrise Orthopédique n°118 - Novembre 2002 & n° 122 - Mars 2003

BENIN Kofoïssa Novembre 2010

2010-08-01T07:07:00.000-07:00

Mission de chirurgie plastique au dispensaire de Kofoïssa (Bénin)

Dates : du 31 octobre au 13 novembre 2010

Membres :

Dr Patrick Knipper, plasticien, Paris

Dr Délia Dammaco, plasticien, Paris

Dr Christophe Carré, chirurgien-plasticien, Paris

Dr Alexander Schönborn, plasticien, Berlin

Dr Patrick Antoine, anesthésiste, Royan

Me Dalila FOUGERIT, infirmière, Royan

Me Christèle Chat-Gaboriaud, infirmière, Royan

MADAGASCAR Tananarive Marovoay Avril 2010

2010-04-01T05:30:00.000-07:00

Dates : du 4 au 19 avril 2010

Membres :

Patrick Antoine, anesthesiste, Royan, chef de mission

Patrick Knipper, plasticien, Paris
Délia Damacco, plasticien, Paris

Christèle Chat-Gaboriaud, infirmière, Royan

6eme mission de chirurgie plastique au CHU HJRA de Tananarive

Organisation de l'examen final du DIU de chirurgie plastique en situation précaire

1ere mission au CHD2 de Marovoay

BENIN Belotounga Kofoïssa Novembre 2009

2009-11-01T05:25:00.000-08:00

Dates : du 1 au 13 novembre 2009

Membres :

Patrick Knipper, plasticien, Paris

Christophe Carré, chirurgien-dentiste, Paris

Patrick Antoine, anesthésiste, Royan

Claudia Pavasovic, infirmière, Paris

Florence Gatty, photographe, Paris

Cyrille Renaux, journaliste, Paris

cliquer ici pour visualiser les photos de Florence Gaty

MADAGASCAR Tananarive Octobre 2009

2009-10-07T04:58:00.000-07:00

Dates : du 7 au 17 octobre 2009

Membres :
Patrick Antoine, anesthesiste, Royan
Thérése Awada, interne en chirurgie, Strasbourg

La mission Interplast-France du 7 au 17 octobre 2009 devait être une mission classique de chirurgie plastique au CHU HJRA de Tananarive. Elle devait cloturer la première promotion du DIU de chirurgie réparatrice en situation précaire.

Malheureusement, 5 jours avant le départ, l'avion d'Air Madagascar devant assurer le transport depuis Paris de 4 des 6 membres de la mission est tombé en panne sans solution rapide de remplacement. Le coût prohibitif de billets Air France pris à la derniére minute (plus de 2500€ par billet) a conduit l'association à devoir annuler au dernier moment cette mission.

Cependant 2 des 6 membres prévus initialement (Patrick Antoine et Thérèse Awada) avaient des billets Air France non remboursables.
Il a donc été décidé de transformer cette mission chirurgicale en mission préparatoire pour organiser les futures missions d'Interplast dans les autres villes de Madagascar.

Cette mission a permis de préparer la seconde promotion du DIU de chirurgie plastique de la faculté de médecine de Tananarive à Madagascar prévue sur 2 ans en 2010-2012 :
- rencontre avec les autorités ministérielles et universitaires de Tananarive
- rencontre avec les directeurs et les médecins chefs des centres hospitaliers régionnaux
- visite des infrastructures hospitalières
- choix définitif des hôpitaux périphériques susceptibles d'acceuillir 2 des 4 missions d'Interplast, les 2 autres s'effectuant au CHU HJRA de Tananarive
- visite et choix des hotels en vue de l'hébergement et de la restauration de l'équipe médicale
- choix des moyens de transport (avion, 4x4, taxi-brousse, pirogues)

Situation sanitaire à Madagascar :
Tananarive est située au centre de l'ile de Madagascar, à mi-chemin entre la côte Est et la côte Ouest et à égale distance de la pointe Nord et de la côte Sud. Nous avons décidé, pour cette seconde session du DIU, de sélectionner des centres hospitaliers situés sur chacune des côtes Est et Ouest, suffisament éloignés de Tananarive et ne comportant pas d'infrastructure hospitalière de type CHU.

Pour information, les structures sanitaires de Madagascar sont classées en 6 catégories, de la plus modeste à la plus équipée :
- Centre sanitaire de base de niveau 1 (CSB1)
- Centre sanitaire de base de niveau 2 (CSB2)
- Centre hospitalier de district de niveau 1 (CHD1)
- Centre hospitalier de district de niveau 2 (CHD2)
- Centre hospitalier de référence régionale (CHRR)
- Centre hospitalier universitaire (CHU)

Seules les structures égales ou supérieures au CHD2 possèdent un bloc opératoire et seules celles égales ou supérieures au CHRR disposent en principe d'un médecin anesthésiste.

Les centres hospitaliers de Tamatave (Toamasina) (CHRR futur CHU) et de Vatomandry (CHD2) sur la côte Est et de Morondave (CHRR) sur la côte Ouest ont été finalement présentis pour acceuillir les futures missions de la seconde session du DIU.

MADAGASCAR Tananarive Mai 2009

2009-05-05T04:10:00.000-07:00

5eme mission de chirurgie plastique au CHU de Tananarive
du 4 mai 2009 au 15 mai 2009
Chirurgie plastique générale
3eme session du Diplôme inter-universitaire de chirurgie réparatrice en situation précaire
Equipe :
Dr Bernard Schuhmacher Plasticien (Bordeaux)
Dr Alexandre Schoenborn Plasticien (Berlin)
Dr Patrick Antoine Anesthésiste (Royan)
Marie-Christine Buisson IBODE (Paris)

Clothilde Wagner IADE (Paris)

cliquer ici pour télécharger le compte-rendu de mission

GHANA Yéji Avril 2009

2009-04-25T12:49:00.000-07:00

Les enfants esclaves du lac Volta

Seconde mission financée et organisée à l'initiative d'Odile Grand-Clément et d'Ana Tomas Del Pozuelo

au Saint Mathias Hospital de Yéji au Ghana

Interventions prévues :

- Fentes labio-palatines

- Greffes de peau

- Tumeurs

Equipe :

Dr Patrick KNIPPER chirurgien plasticien, Paris

Dr Patrick ANTOINE médecin-anesthésiste, Royan

Melle Emilie CULOT infirmière, Paris

BENIN Belotounga Kofoïssa février 2009

2009-02-08T06:15:00.000-08:00

Clinique nomade de Belotounga sur le fleuve Niger

Cinquième mission de la clinique nomade à Belotounga

du 10 au 11 février, au dispensaire de Belotounga prés de Karimama
le 12 février, à l'hopital de Malanville

Première mission de chirurgie générale à Kofoïssa près de Kandi
du 13 au 19 février, au dispensaire Régina Pacis.
Equipe :
Dr Jean CAUSSIN, chirurgien à la clinique Pasteur de Royan
Dr Patrick ANTOINE, médecin-anesthésiste à la clinique Pasteur de Royan
Me Christèle GABORIAUD, infirmière à la clinique Pasteur de Royan

Equipe d'Interplast-France
de gauche à droite : Patrick Antoine Christèle Gaboriaud et Jean Caussin

Dimanche 8 février 2009 :
Vol Air France Bordeaux-Paris CdG-Niamey.
A l'aéroport de Niamey, Jean Caussin passe la douane nigérienne sans encombre. Christèle et moi-même sommes arrêtés par une douanière intriguée par nos malles. N'ayant pas d'ordre de mission à lui présenter, elle nous fait quelques difficultés et menace de saisir nos 150kg de bagages. Après moult palabres et médiation diplomatique et féminine de Christèle durant prés d'une heure, elle nous laisse enfin passer après avoir eu l'assurance de recevoir par fax un ordre de mission émanant d'Interplast-France.
Sur le parking de l'aéroport, nous retrouvons Jean et Yaya, notre sympathique chauffeur béninois, qui nous attends depuis la veille à Niamey, pour nous conduire avec son taxi peugeot "On te connait" jusqu'au Bénin.
Tous les hôtels de Niamey ayant été réquisitionnés par le gouvernement nigérien, nous prenons directement la route jusqu'à Dosso, à 125km au sud-est de Niamey, où nous passons notre première nuit dans un petit hôtel tout à fait convenable.

Lundi 9 février 2009 :
Nous quittons Dosso vers 8h00 et effectuons le trajet Dosso Gaya sur une route de plus en plus défoncée au cours des années.

Yaya, au volant de son taxi "On te connait"
A Gaya, juste avant la frontière, sur la route longeant le fleuve Niger, nous traversons en roulant au pas une manifestation hostile d'élèves, en grève aprés une bavure policière la semaine précédente ayant fait, parait-il, un mort parmi les enfants. Jets de pierre et coups de bâton contre notre taxi. Nous ne nous attardons pas.
Passage de la frontière au poste de Gaya et traversée du Niger au pont de Malanville. Arrivée au Bénin. A nouveau en pays ami, notre chauffeur respire.
Nous profitons de notre passage à Malanville pour nous présenter au directeur de l'hôpital de Malanville. Nous lui demandons s'il est possible d'opérer les malades de Belotounga que nous ne pourrions opérer au village, compte tenu de la précarité des installations du dispensaire. Le directeur ravi accepte sans réticences et nous ouvre en grand les portes de son hôpital.
Nous quittons alors Malanville puis nous nous rendons à Bellotounga par la piste, situé 70km plus en amont sur le fleuve Niger. Nous y arrivons en fin d'après-midi, juste avant la tombée de la nuit.
Nous nous installons dans le petit motel de Belotounga, construit le long de la piste qui mène à Karimama. Nous le retrouvons, tel que nous l'avons laissé au mois de novembre. Moins de 6 voyageurs s'y sont arrétés depuis notre dernier séjour. Avant qu'il ne fasse complètement nuit, nous faisons une petite visite de courtoisie au village et au dispensaire situé à un kilomètre en bordure du fleuve.

Mardi 10 février 2009 :
Le matin, Christèle et moi installons le bloc opératoire en plein air pendant que Jean effectue les premières consultations.
Nous disposons sur place d'un bistouri électrique en bon état de fonctionnement ainsi que d'un obus d'oxygène. Une partie du matériel avait été laissé sur place en novembre dernier en prévision de cette mission (électro-cardioscope, aspirateur manuel et consommables divers d'anesthésie et de chirurgie). Le reste du matériel nécessaire (instruments de chirurgie et autres consommables) a été apporté par nos soins. Nous ne disposons pas de respirateur d'anesthésie mais celui ci ne s'avère pas indispensable car il est toujours possible de ventiler manuellement.

Le bloc opératoire du dispensaire de Belotounga

L'aspirateur chirurgical manuel

Moniteur de surveillance

L'électricité est fournie par un petit groupe électrogène. L'eau non stérile est puisée directement dans le puits du village.
Nous sélectionnons les patients qui seront opérés à Malanville : un énorme goitre chez une jeune femme, une hernie nécessitant la pose d'un plug dans des conditions d'aseptie rigoureuse ainsi que deux enfants présentant une ostéomyélite car nous ne possédons pas de curettes pour effectuer un curetage osseux.
L'aprés-midi nous opérons jusqu'à la nuit 4 patients (hernies et hydrocèle) sous rachianesthésie et un patient (lipome) sous anesthésie locale.

intervention chirurgicale en plein air à Belotounga

Mercredi 11 février 2009 :
Nous opérons dès 8h00, trois patients sous rachianesthésie (deux volumineuses hernies inguino-scrotales et une hydrocèle) et deux patients sous anesthésie générale (une éventration ombilicale et une hydrocèle communiquante chez un enfant de 10 ans)
Moussa Belo Maman, le nouveau maire de Karimama vient nous rendre visite pour nous encourager. Nous lui faisons part de notre intention d'opérer quelques uns des patients à Malanville, du fait de la précarité des conditions opératoires locales. Il nous confirme alors la poursuite du projet de construction d'un dispensaire équipé d'un bloc opératoire à Belotounga.

Jeudi 12 février 2009 :
Comme convenu, Yaya notre chauffeur nous retrouve au motel à 7h00. Nous récupérons nos boîtes d'instruments, stérilisées la veille à Karimama puis nous partons pour l'hôpital de Malanville où nous attendent nos patients.

Vue aérienne de Malanville sur le fleuve Niger

Hôpital de Malanville

Bloc opératoire de l'hôpital de Malanville

Nous opérons le goître dans des conditions techniques et opératoires difficiles. Hémostase difficile et délicate. Epreuve du feu pour Jean et Christèle. Je ne suis pas tranquille. Finalement, après plus de quatre heures, l'intervention se termine enfin. Réveil et extubation de la patiente sans problème. Nous annulons l'intervention du patient présentant une hernie nécessitant un plug car nous devons opérer en urgence une petite enfant de 22 mois qui présente une hernie ombilicale étranglée depuis 24 heures. Intervention sous anesthésie générale avec intubation. Par chance, l'intestin n'a pas trop souffert et peut être réintégré dans l'abdomen sans résection intestinale. Nous terminons cette journée opératoire par le curetage osseux des deux enfants de 4 et 14 ans atteints d'une ostéomyélite l'un du fémur, l'autre du tibia.
Nous quittons l'hôpital de Malanville à la nuit et Yaya nous conduit directement à Kofoïssa, situé à environ 100km plus au sud sur la route principale menant à Cotonou.
Nous arrivons vers 22h au dispensaire de Kofoïssa où nous sommes acceullis chaleureusement par Zachari le directeur-adjoint du dispensaire et par l'équipe permanente des trois volontaires hispaniques, Pilar, Cécilia et Alejandro. Ils nous attendaient ainsi qu'une centaine de patients impatiemment depuis le matin. Nous devions en principe arriver le matin mais le détour par l'hôpital de Malanville nous a retardé.
Nous faisons connaissance, dinons rapidement puis allons nous reposer pour être parfaitement opérationnels dès le lendemain matin.

Vue aérienne du village de Kofoïssa avec le dispensaire en bas à gauche

Dispensaire Régina Pacis à Kofoïssa

Dispensaire de Kofoïssa : à gauche le bloc opératoire, à droite la consultation

Alejandro, Cécilia, Patrick
Jean, Pilar et Christèle

Vendredi 13 février 2009 :
Le matin, consultation conjointe chirurgicale et anesthésique. Plus de 75 patients ont été enregistrés par Zachari depuis 2 mois. Nous établissons ensemble le programme opératoire des jours à venir. Parmi ces soixante-quinze patients, seuls quarante seront finalement opérés au cours de la mission. Parmi les patients non opérés, on compte des patients relevant de pathologies non chirurgicales, des patients relevant de la chirurgie plastique qui seront opérés en novembre 2009 lors de la prochaine mission d'Interplast, des patients inopérables compte tenu de l'importance et de l'évolutivité de leurs lésions et d'enfants trop jeunes pour être opérés dans de bonnes conditions de sécurité. Quelques patients, après avoir consulté leur proches ont refusé l'intervention proposée : mastectomie totale pour un énorme cancer du sein, hysterectomie totale.

Consultation commune chirurgicale et anesthésique au dispensaire de Kofoïssa

les patients et leur famille attendant leur tour à la consultation

L'aprés-midi nous programmons les trois premiers patients qui inaugureront le premier bloc opératoire de Kofoïssa. Il s'agit de trois patients présentant une hernie opérés sous rachianesthésie. Ces premières interventions nous permettent de tester les installations : bistouri électrique, scialitique, table d'anesthésie, climatisation, stérilisation, salle de réveil etc... Nous sommes trés favorablement impréssionnés par tout le travail qui a été effectué depuis notre première visite en novembre 2008.
Bloc opératoire flambant neuf du dispensaire de Kofoïssa
Rachianesthésie

La salle de réveil du dispensaire de Kofoïssa
du samedi 14 février au jeudi 19 février 2009 :
Nous opérons sans interruption tous les jours, y compris le dimanche, de 8h30 à 20h00, de 6 à 7 patients par jour. Au total, à Kofoïssa, nous avons opéré 40 patients dont la plupart souffraient d'énormes hernies inguino-scrotales, mais également des hydrocèles, une éventration, une gynécomastie, une ectopie testiculaire bilatérale chez un petit garçon de 3 ans ainsi qu'une énorme tumeur lymphoïde du pied chez une jeune femme de 25 ans.
La plupart des interventions ont été réalisées sous rachianesthésie mais quelques cas ont nécéssité une anesthésie générale avec intubation et ventilation manuelle du fait du non fonctionnement du respirateur. Ce dernier n'était pas opérationnel car il nécessite pour fonctionner une pression de gaz dont on ne disposait pas. Une modification simple du respirateur pourrait remédier facilement au problème mais la consommation de gaz serait telle que l'obus d'oxygène serait rapidement vidé aprés à peine deux heures d'utilisation. Compte tenu de la difficulté d'approvisionnement en oxygène (le plus point le plus proche est la ville de Gaya, au Niger), il est préférable de ventiler manuellement les patients.
Le dernier jour, aprés avoir rangé notre matériel, nous effectuons une visite générale des patients encore hospitalisés et Jean donne ses dernières consignes aux infirmiers béninois et à l'équipe hispanique.

Vendredi 20 février 2009
Dernier jour de mission.
Notre chauffeur Yaya vient nous chercher à 6h30 du matin pour nous conduire à Niamey où nous devons prendre l'avion pour Paris.
En chemin nous nous arrêtons à l'hôpital de Mallanville pour prendre des nouvelles de nos patients. Tous les patients vont bien. Aucun n'a présenté de complication. La patiente opérée du goitre était sortie la veille de notre passage.
Nous retraversons la frontière sans problème et notre voyage de retour jusqu'à Niamey s'effectue pratiquement sans problème? Nous atteignons Niamey en fin d'aprés midi où nous passons quelques heures de repos avant de prendre l'avion.

Samedi 21 février 2009 :
Nous arrivons à Bordeaux en fin de matinée.

Bilan :
nous avons opérés 55 patients pour un coût total inférieur à 5500 euros comprenant les billets d'avion, l'hébergement et la restauration, les transports sur place, l'achat des consommables, soit moins de 100 euros par patient.

Patrick Antoine

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BENIN Belotounga novembre 2008

2008-11-09T09:19:00.000-08:00

Clinique nomade de Belotounga sur le fleuve Niger

Quatrième mission de la clinique nomade à Belotounga

du 9 novembre au 22 novembre 2008

Equipe :

Dr Patrick KNIPPER, chirurgien plasticien, Paris

Dr Riad SARKIS, chirurgien, Beyrouth
Dr Christophe CARRE, chirurgien-dentiste, Paris
Dr Patrick ANTOINE, médecin anesthésiste, Royan
Melle Clothilde WAGNER, infirmière anesthésiste, Paris

Me Marie-Pierre Dieterlé, photographe, Paris

Bénin : les scalpels de la solidarité

Reportage photographique de Marie-Pierre Dieterlé

MADAGASCAR Tananarive Avril 2008

2008-04-20T13:08:00.000-07:00

4eme mission de chirurgie plastique au CHU de Tananarive
du 20 avril 2008 au 3 mai 2005
Chirurgie plastique générale
2eme session du Diplôme inter-universitaire de chirurgie réparatrice en situation précaire
Equipe :
Pr Jacque Baudet Plasticien
Dr Patrick Knipper Plasticien
Dr Matthieu Beustes Plasticien
Dr Patrick Antoine Anesthésiste
Marie-Christine Buisson Infirmière
Dr Alexandre Schoenborn Chirurgien d'Interplast-Germany

Cliquer ici pour afficher le reportage photographique de Madagate.com

BENIN Belotounga octobre 2007

2007-10-15T12:16:00.000-07:00

Clinique nomade de Belotounga sur le fleuve Niger

Troisième mission à Belotounga au Bénin

du 21 octobre au 2 novembre 2007

Equipe :

Dr Patrick KNIPPER, chirurgien plasticien, Paris
Dr Christophe CARRE, chirurgien dentiste, Paris
Dr Patrick ANTOINE, médecin anesthésiste, Royan

Melle Ingrid MATUREL Assistante dentaire, PARIS

Reportage télévisé de Meriem LAY et Jérôme PAVLOSKI diffusé sur Arte Reportage le 5 janvier 2008

Reportage photographique de Christophe CARRE

cliquez ici pour voir la vidéo -> Bénin : dessine moi un visage

diffusé sur ARTE REPORTAGE le 5 janvier 2008

rediffusé sur ARTE TNT le 6 décembre 2008 dans le cadre du 60eme anniversaire de la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme

Ce reportage vient d'obtenir en novembre 2008 le Prix Planète du public au23eme Festival du Scoop et du Journalisme d'Anger
Un reportage de Meriem Lay, Jérôme Pavlosky et Luc Golfin
Coproduction : ARTE GEIE / Sunset Presse (France, 2007 - 22mn)
Chaque automne, pour le compte d’une petite ONG, Interplast France, Patrick Knipper, chirurgien plasticien, Christophe Carré, dentiste et Patrick Antoine, anesthésiste, ferment leurs cabinets pendant deux semaines et viennent en Afrique réparer bénévolement becs de lièvre, tumeurs et autres difformités. C’est leur quatrième mission sur les rives du fleuve Niger, à l’extrême Nord du Bénin, une région enclavée où exerce un seul médecin généraliste pour 50.000 personnes. Dans les bagages du trio, 200 kilos de matériel chirurgical. Le bloc opératoire est installé en plein air et les interventions se déroulent sous les regards attentifs des villageois. Grâce aux dons qu’elle reçoit, l’ONG Interplast finance ces opérations à moindre coût. En douze jours, les médecins auront soulagé plus de 200 personnes sans la moindre complication.

Cliquer ici et ici pour afficher les réactions des téléspectateurs

MADAGASCAR Tananarive Septembre 2007

2007-09-01T12:15:00.000-07:00

Cliquer ici pour télécharger le compte-rendu de mission

MADAGASCAR Tananarive mars 2007

2007-03-01T12:14:00.000-08:00

Dr Patrick KNIPPER
Pr Jacques BAUDET
Dr Patrick ANTOINE

GHANA Yéji février 2007

2007-02-01T12:46:00.000-08:00

Les enfants esclaves du lac Volta

Mission éclair organisée à l'initiative du grand reporter Daniel Grand-Clément après son reportage sur les enfants esclaves du lac Volta diffusé sur Thalassa en 2006

au Saint Mathias Hospital de Yéji au Ghana

Interventions réalisées:

- Fentes labio-palatines

Equipe :

Dr Patrick KNIPPER chirurgien plasticien, Paris

Dr Patrick ANTOINE médecin-anesthésiste, Royan

Reportage télévisé de Simon ROLIN (émission Journal de la Santé sur La 5)

BENIN Belotounga novembre 2006

2006-11-01T12:12:00.000-08:00

Clinique nomade de Belotounga sur le fleuve Niger

Seconde mission à Belotounga au Bénin

Equipe :

Dr Patrick KNIPPER, chirurgien plasticien
Dr Christophe CARRE, chirurgien dentiste
Dr Patrick ANTOINE, médecin anesthésiste
Dr Suzanna VETTURELLI, ethnologue

Reportage photographique de Christophe CARRE

Le village de Belotounga sur la rive du fleuve Niger et le dispensaire à gauche

Le motel de Belotounga surnommé Bagdad Café sur la piste de Karimama

MADAGASCAR Tananarive mars 2006

2006-03-01T12:11:00.000-08:00

Création d’une Unité de Chirurgie réparatrice au CHU, en collaboration avec le Ministère de la Santé et le Lions Club Doyen de Tananarive.

Dr Patrick KNIPPER
Dr Rami SELINGER
Dr Patrick ANTOINE
Reportage télévisé de Maha KHARRAT (TF1 émission 7à8)

BENIN Karimama novembre 2005

2005-11-01T12:10:00.000-08:00

Clinique nomade de Belotounga sur le fleuve Niger

Première mission de la clinique nomade à Karimama

Equipe :

Dr Patrick KNIPPER, chirurgien plasticien, Paris
Dr Christophe CARRE, chirurgien-dentiste, Paris
Dr Patrick ANTOINE, médecin anesthésiste,Royan
Melle Maude ANTOINE, étudiante en médecine, Poitiers

BENIN Allada mars 2005

2005-03-01T12:09:00.000-08:00

Mission Ulcère de Buruli sous l'égide de l'OMS

dans le cadre du programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli

Hôpital d'Allada (Bénin)
du 20 mars au 3 avril 2005

Equipe :

Dr Patrick KNIPPER, chirurgien plasticien, Paris
Dr Françoise RIMAREIX, chirurgien plasticien, Paris
Dr Isabelle COTHIER SAVEY, chirurgien plasticien, Paris

Dr Patrick ANTOINE, médecin anesthésiste, Royan
Julien DELAFONTAINE, infirmier de bloc opératoire, Marseille
Ghislaine ROCHEFER, infirmière de bloc opératoire, Paris
Linka MARECESHE, infirmière anesthésiste, Royan

BENIN Belotounga mars 2005

2005-03-01T12:07:00.000-08:00

Clinique nomade de Belotounga sur le fleuve Niger

Mission préparatoire pour mettre en place la clinique nomade à Belotounga au Niger

Dr Patrick KNIPPER, chirurgien plasticien
Dr Patrick ANTOINE, médecin-anesthésiste

Melle Florence GATY, photographe

BENIN Allada mars 2004

2004-03-01T12:08:00.000-08:00

Mission Ulcère de Buruli sous l'égide de l'OMS

dans le cadre du programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli

Hôpital d'Allada (Bénin)
du 17 mars au 29 mars 2004

Equipe :

Dr Patrick KNIPPER, chirurgien plasticien, Paris
Dr Françoise RIMAREIX, chirurgien plasticien, Paris

Dr Patrick ANTOINE, médecin anesthésiste, Royan
Anne-Claire BREDOUX, infirmière de bloc opératoire, Lyon
Isabelle Droineau, infirmière de bloc opératoire, Royan
Marie-Françoise SARRAZIN, infirmière anesthésiste, Poitiers

Florence GATY, photographe

NOMA NIGERIA Sokoto mars 2004

2004-03-01T07:40:00.000-08:00

Noma

RODRIGUES août 2003

2003-08-01T07:11:00.000-07:00

Dr Patrick KNIPPER

MAURICE mai 2003

2003-05-01T07:43:00.000-07:00

Ouverture du Hands Unit of Mauritius, unité de chirurgie de la Main et
de chirurgie réparatrice, au Nehru Hospital, Rose-belle, Mauritius Island.
Dr Patrick KNIPPER

BENIN Allada mars 2003

2003-03-01T12:06:00.000-08:00

Mission Ulcère de Buruli sous l'égide de l'OMS

dans le cadre du programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli

Hôpital d'Allada (Bénin)
du 19 mars au 31 mars 2003

Equipe :

Dr Rémy ZILLIOX, chirurgien plasticien, Lyon

Dr Patrick KNIPPER, chirurgien plasticien, Paris

Michèle CUROT, infirmière

Reportage photographique de Florence GATY

Reportage télévisé de Thomas SOTTO et Jean-Philippe PONS-MALARTRE

NOMA NIGERIA Sokoto mars 2003

2003-03-01T07:34:00.000-08:00

Noma

Brulés TOGO Lomé 2002

2002-03-01T12:02:00.000-08:00

Dr Yves HEPNER
Dr Dominique HEPNER-LAVERGNE
Dr Jean-Claude VALAYSE-RAYNAL

Brulés TOGO Kpalimé 2001

2001-03-01T12:02:00.000-08:00

Dr Gérard HOEL
Dr Bernard SCHUHMACHER
Dr Patrick ANTOINE
Melle Dalila FOUGERIT

Brulés TOGO Kpalimé novembre 1999

1999-11-01T11:59:00.000-08:00

Dr Rémy Zilliox
Dr Gérard HOEL
Dr Charles DAIEFF
Dr Patrick ANTOINE
Me Chantal HUANT
Me Dalila FOUGERIT

TOGO Lomé Kara avril 1999

1999-04-01T07:30:00.000-08:00

Brulés

NOMA NIGERIA Sokoto mars 1999

1999-03-01T12:00:00.000-08:00

NIGERIA Sokoto
en partenariat avec AWD
Dr Patrick KNIPPER
Dr Bernard COSTINI
Pr Pierre SEGUIN
Dr Evelyne TALY
Dr Patrick ANTOINE

NOMA NIGERIA Sokoto Mai 1998

1998-05-01T11:57:00.000-07:00

NIGERIA - Sokoto
en partenariat avec AWD -Stiftung Kinderhilfe Deutschland
Dr Rémy ZILLIOX
Dr Bernard SCHUHMACHER
Dr Evelyne TALY
Dr Patrick ANTOINE

TOGO Lomé et Afagnan mai 1998

1998-05-01T07:23:00.000-07:00

Dr Patrick Knipper

TOGO Lomé et Afagnan 1998

1998-02-01T07:21:00.000-08:00

GUINEE Conakry avril 1996

1996-04-01T07:16:00.000-08:00

Mission franco-allemande

INDE Burdwan janvier 1993

1993-01-01T07:09:00.000-08:00

Mission franco-allemande au nord de Calcutta
Dr Rémy Zilliox

La chirurgie plastique ethnique : quand la biomédecine et la médecine traditionnelle font corps sans désaccord

1990-03-12T13:27:00.000-08:00

Le diplôme inter-universitaire de chirurgie réparatrice en situation précaire (Hôpital Saint-Antoine à Paris)

1990-03-12T08:17:00.000-08:00

La chirurgie réparatrice en situation précaire se caractérise par la pratique de la chirurgie reconstructrice au sein d’un environnement défavorisé, dans un lieu d’exercice sommaire, face à des pathologies particulières. Cette chirurgie qui veut traiter des affections chirurgicales invalidantes par des moyens limités impose de connaître plusieurs domaines de la chirurgie plastique (chirurgie de la main, chirurgie des séquelles de brûlures, chirurgie orthopédique et traumatologie, chirurgie maxillo-faciale, etc…). Dans de très nombreux pays la formation du chirurgien est inadaptée aux moyens techniques et aux pathologies rencontrées.

La formation dispensée dans ce DIU permettra à un chirurgien qui doit exercer en milieu précaire d’anticiper les problèmes auxquels il sera confronté et d’appliquer des techniques de chirurgie simples et efficaces malgré ces conditions difficiles.

Cette formation permettra au chirurgien de travailler dans un pays en voie de développement pour des missions d’urgence ou de longue durée, de travailler dans son pays d’origine quand les conditions d’exercice sont difficiles, de compléter un enseignement de chirurgie plastique et de chirurgie traumatologique.

Cet enseignement s’adresse aux chirurgiens quelque soit leur spécialité mais plus particulièrement aux chirurgiens plasticiens, orthopédistes, viscéraux, maxillo-faciaux et généraux. Le minimum requis est le titre d’interne en chirurgie, pour les ressortissants européens, ayant validé le tronc commun et le diplôme de chirurgien pour les collègues étrangers.

Le recrutement est national et international sur la base de la vérification des diplômes et de la motivation du candidat.

Plus d'infos ...

Création d'une unité de chirurgie plastique et réparatrice à Antananarivo

1990-03-12T08:15:00.000-08:00

Le noma

1990-03-12T08:14:00.000-08:00

en cours de rédaction ...

L'ulcère de Buruli

1990-03-12T08:13:00.000-08:00

en cours de rédaction ...

Les enfants esclaves du lac Volta

1990-03-12T07:55:00.000-08:00

en cours de rédaction ...

La clinique nomade

1990-03-12T07:54:00.000-08:00

en cours de rédaction ...

Plastie d’avancement simple pour traiter une rétraction commissurale :

Schéma d’un lambeau d’avancement simple (en haut). Quand l’avancement du lambeau est plus important, la traction cutanée produit latéralement un excès de peau. Vous pouvez exciser cet excédent de peau pour ajuster la suture finale (en bas).	Schéma d’un lambeau d’avancement commissural, associé à deux petits lambeaux de rotation: